Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Manejo del dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación

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Fecha de la última revisión: 12 de octubre de 2022

Recomendación:

  • Ofrecer medicamentos para el dolor a todas las personas que reciben servicios de aborto con medicamentos.
  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son recomendados de manera profiláctica o cuando empiezan los cólicos.
  • Podría ser útil tomar medidas no farmacológicas para el manejo del dolor.
  • No se ha demostrado que los analgésicos narcóticos sean eficaces para aliviar el dolor durante el proceso de aborto con medicamentos; además, no se recomiendan para uso rutinario.
  • No se debe usar el paracetamol o acetaminofén a menos que la mujer presente alergia o contraindicación a los AINE.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: baja

Dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación

El dolor es el efecto secundario reportado más común del aborto con medicamentos (Fiala et al., 2014). En un estudio con 6755 mujeres que tuvieron un aborto con medicamentos hasta 63 días de gestación, el 78.4% informó que sintió dolor moderado o intenso y cólicos (Goldstone, Michelson y Williamson, 2012). Asimismo, una revisión sistemática realizada en el año 2006 de cinco extensas series de casos británicos y estadounidenses de uso de analgesia durante el aborto con medicamentos, concluyó que el 75% de las mujeres sintieron dolor suficientemente intenso para necesitar un analgésico narcótico (Penney, 2006). Un estudio cualitativo sobre las experiencias de las mujeres con dolor durante el aborto con medicamentos en Nepal, Sudáfrica y Vietnam encontró que las mujeres describieron el dolor como más fuerte que el dolor que sienten durante la menstruación y que se manifestó en cuatro patrones diferentes: mínimo o ningún dolor; dolor intenso durante corto tiempo, generalmente justo antes de la expulsión; dolor intermitente, similar al de las contracciones; y dolor constante durante una o varias horas (Grossman et al., 2019). Por lo general, el dolor alcanza el nivel pico entre 2.5 y 4 horas después del uso de misoprostol y dura aproximadamente una hora (Colwill et al., 2019). Más del 75% de las pacientes informan resolución del dolor dentro de 12 horas después de haber tomado misoprostol, y ese porcentaje aumenta al 90% dentro de las 24 horas (Friedlander et al., 2022). Entre las características de las pacientes asociadas con más dolor se encuentran: edad gestacional más avanzada, menor edad de la paciente, nuliparidad, ningún antecedente de parto vaginal, e historia de dismenorrea (Dragoman et al., 2021; Kemppainen et al., 2020; Suhonen et al., 2011; Teal, Dempsey-Fanning y Westhoff, 2007; Westhoff et al., 2000).

Pocos ensayos clínicos han evaluado la eficacia de las estrategias para el manejo del dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación. Ni el dolor ni su tratamiento son reportados de manera sistemática en ensayos clínicos sobre el aborto con medicamentos; cuando estos datos son reportados, se han utilizado múltiples regímenes y protocolos de tratamiento, por lo cual son difíciles de comparar (Fiala et al., 2014; Fiala et al., 2019; Jackson y Kapp, 2011).

Medicamentos para el manejo del dolor

Dos pequeños ensayos controlados aleatorizados indican que el ibuprofeno es más eficaz que el placebo (Avraham et al., 2012) y que el acetaminofén (Livshits et al., 2009) para el manejo del dolor durante el aborto con medicamentos en mujeres con un embarazo de menos de siete semanas de gestación. El tratamiento previo con ibuprofeno no es mejor para el manejo del dolor que el tratamiento administrado una vez que los cólicos han empezado (Raymond et al., 2013). Un ensayo aleatorizado de tres brazos comparó el ibuprofeno más metoclopramida, tramadol, o placebo tomado en el momento de administrar el misoprostol y nuevamente 4 horas después; y encontró que el ibuprofeno más metoclopramida y tramadol aliviaban el dolor con mayor eficacia que el placebo, pero no causaron diferencias clínicas significativas en el dolor informado por las participantes (Dragoman et al., 2021). En mujeres con embarazos de hasta 10 semanas de gestación, un ensayo controlado aleatorizado encontró que pregabalin (un análogo de ácido gamma-aminobutírico) no disminuyó los puntajes máximos de dolor cuando se tomó en el momento de administrar el misoprostol; sin embargo, las mujeres que recibieron pregabalin eran menos propensas a necesitar ibuprofeno o narcóticos para el dolor, y más propensas a informar satisfacción con la analgesia que las mujeres que recibieron el placebo (Friedlander et al., 2018). Un ensayo clínico aleatorio no encontró ninguna diferencia en la cantidad o duración de dolor que sintieron las mujeres que recibieron un medicamento opioide por vía oral (oxicodona) para manejar el dolor durante el aborto con medicamentos, comparadas con las mujeres en el grupo placebo (Colwill et al., 2019). Los autores del estudio concluyeron que, aunque no es necesario administrar medicamentos opioides de manera rutinaria, es razonable administrar cuatro o menos tabletas de oxicodona a las personas que las solicitan. Un estudio hospitalario distribuyó aleatoriamente a mujeres en proceso de aborto con medicamentos a dos grupos: analgesia intravenosa controlada por la paciente para manejar el dolor, o administración oral, intramuscular o intravenosa de oxicodona a pedido para manejar el dolor (Kemppainen et al., 2022). Los resultados muestran que la mayoría de las participantes en ambos grupos utilizaron medicamentos opioides; aquéllas en el grupo de analgesia controlada por la paciente eran más propensas a caracterizar el dolor como leve o tolerable (21% comparado con 6% en el grupo de administración a pedido), aunque en ambos grupos las pacientes informaron el mismo dolor máximo.

Manejo no farmacológico del dolor

En un ensayo clínico aleatorizado, la electroestimulación transcutánea de los nervios de alta frecuencia (80Hz TENS) aplicada al abdomen y a la espalda al inicio de los cólicos disminuyó el dolor de las mujeres durante el aborto, en comparación con el placebo (Goldman et al., 2020).Otro estudio aleatorizado no encontró ningún beneficio en la acupuntura auricular o la acupresión para mejorar el dolor durante el aborto con medicamentos, comparado con el placebo (Westhoff et al., 2021). Otras estrategias de manejo no farmacológico del dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación no han sido objeto de ensayos comparativos. Sin embargo, los expertos recomiendan medidas complementarias no farmacológicas para mejorar la comodidad de la persona durante el aborto con medicamentos, por ejemplo: educación integral sobre el dolor y sangrado esperados (Teal, Dempsey-Fanning y Westhoff, 2007), un ambiente de apoyo y la aplicación de una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo (Akin, et al., 2001). Estos métodos son complementarios pero no sustitutos para el manejo del dolor con medicamentos.

Las herramientas

Tabla de Medicamentos para el manejo del dolor

Continuum de profundidad de sedación: definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia 

Referencias bibliográficas

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