Fecha de la última revisión: 12 de octubre de 2022
Recomendación:
- Para todas las personas, se recomienda una combinación de bloqueo paracervical y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes del procedimiento para el manejo del dolor.
- Medidas adicionales tales como analgésicos narcóticos, ansiolíticos y medidas no farmacológicas para el manejo del dolor podrían ser útiles.
- Se puede ofrecer sedación intravenosa, cuando se dispone de ésta.
- Paracetamol no es eficaz para el manejo del dolor durante la aspiración por vacío.
- La anestesia general no se recomienda para el manejo del dolor durante procedimientos de rutina de aspiración por vacío.
En la práctica:
- Se recomienda el manejo del dolor para todos los procedimientos de aspiración por vacío, independientemente de que estos se efectúen para inducir el aborto o para la atención postaborto.
- Las y los profesionales de salud tienden a subestimar la intensidad del dolor que las personas sienten durante la aspiración por vacío.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: alta
Dolor durante la aspiración por vacío
La mayoría de las personas que tienen una aspiración endouterina, independientemente de que se efectúe para inducir el aborto (Borgatta y Nickinovich, 1997) o para la atención postaborto (Crouthamel et al., 2022; Gomez et al, 2004) tendrá dolor. La depresión o estrés emocional antes del procedimiento, o edad gestacional de más de 10 semanas, están asociados con más dolor durante la aspiración endouterina (Allen et al., 2006; Belanger, Melzack y Lauzon, 1989; Duros et al., 2018), mientras que tener una historia de parto vaginal está asociado con menos dolor (Borgatta y Nickinovich, 1997). Las y los profesionales de salud tienden a subestimar la intensidad del dolor que la persona siente durante el aborto (Oviedo et al., 2018; Singh et al., 2008; Tschann et al., 2018).
Métodos para el manejo del dolor
Para la aspiración endouterina antes de las 13 semanas de gestación, la combinación de medicamentos orales, bloqueo paracervical con anestesia local, y medidas no farmacológicas, generalmente alivia el dolor en la mayoría de las personas (Renner et al., 2010; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2022; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2022). También se podría ofrecer sedación intravenosa (RCOG, 2022; OMS, 2022).
Anestesia local
Se ha demostrado que el bloqueo paracervical colocado antes de dilatar el cérvix, disminuye el dolor durante la dilatación y aspiración endouterina (Acmaz et al., 2013; Renner et al., 2012; Renner et al., 2016). El bloqueo paracervical es un procedimiento de bajo riesgo que puede ser efectuado de manera segura por muchos tipos de trabajadores de salud, entre ellos personal médico, profesionales de la salud asociados/asociados avanzados, enfermeras, profesionales de medicina tradicional y complementaria, y trabajadores de salud que proporcionan cuidados obstétricos de emergencia básicos (Warriner et al., 2006; OMS, 2022). Para obtener más información, ver sección 2.5 Bloqueo paracervical.
Medicamentos
En dos pequeños estudios que examinaron el uso de AINE orales solamente para manejar el dolor durante la aspiración por vacío, no se encontró ningún beneficio (Acmaz et al., 2013; Li et al., 2003). Sin embargo, en estudios donde las participantes también recibieron bloqueo paracervical para aliviar el dolor, se ha demostrado que premedicar con AINE disminuye el dolor durante el procedimiento y después de éste (Renner et al., 2010; Romero, Turok y Gilliam, 2008; Suprapto y Reed, 1984; Wiebe y Rawling, 1995); los AINE, tanto por vía oral como intramuscular, son eficaces (Braaten et al., 2013). Ningún estudio ha evaluado el beneficio adicional de usar AINE cuando se utiliza sedación moderada por vía intravenosa para aliviar el dolor; según los hallazgos de tres ensayos clínicos aleatorizados, no está claro si los AINE ofrecen un beneficio adicional cuando se utilizan niveles más profundos de sedación por vía intravenosa (Khazin et al., 2011; Lowenstein et al., 2006; Roche et al., 2012).
El beneficio de analgésicos narcóticos para aliviar el dolor durante la aspiración por vacío no está claro. En un ensayo clínico controlado aleatorizado, se mostró que agregar hidrocodona-acetaminofén por vía oral al régimen de manejo del dolor con bloqueo paracervical, ibuprofeno y lorazepam, no alivió el dolor durante la aspiración endouterina comparado con el placebo (Micks et al., 2012). En otro ensayo clínico aleatorizado, agregar fentanilo por vía intravenosa al mismo régimen utilizado para el manejo del dolor alivió de manera significativa el dolor durante el procedimiento (Rawling y Weibe, 2001). Sin embargo, el fentanilo intranasal, al agregarse al ibuprofeno y bloqueo paracervical, no alivió el dolor comparado con el placebo (Moayedi et al., 2022). Dos ensayos aleatorizados mostraron que los AINE por vía oral o rectal son más eficaces que el tramadol para aliviar el dolor post-procedimiento (Lowenstein et al., 2006; Romero et al., 2008); sin embargo, un tercer ensayo aleatorizado mostró que el tramadol por vía rectal es más eficaz que los AINE (Khazin et al., 2011).
Los ansiolíticos orales como lorazepam o midazolam disminuyen la ansiedad relacionada con el procedimiento y causan amnesia en algunas personas, pero no afectan los puntajes del dolor (Allen, et al., 2006; Bayer et al., 2015; Wiebe, Podhradsky y Dijak, 2003).
Solo un estudio ha evaluado la eficacia de premedicar con paracetamol para aliviar el dolor durante la aspiración endouterina realizada sin colocar el bloqueo paracervical, y no se encontró ninguna diferencia entre el grupo de mujeres que recibieron paracetamol y el grupo de control (Acmaz et al., 2013). En dos estudios donde las mujeres también recibieron sedación profunda o anestesia general, el paracetamol no alivió el dolor post-procedimiento (Cade y Ashley, 1993; Lowenstein et al., 2006).
Un ensayo clínico aleatorizado comparó el efecto de administrar gabapentina antes del procedimiento con el placebo en mujeres que también habían recibido lorazepam, ibuprofeno, oxicodona y acetaminofén por vía oral, y no encontró ninguna diferencia en puntajes de dolor entre los dos grupos (Gray et al., 2019). Un ensayo realizado posteriormente comparó la gabapentina administrada antes del procedimiento con el placebo en mujeres en proceso de aspiración endouterina bajo anestesia local con bloqueo paracervical e ibuprofeno oral, y no encontró diferencias en puntajes de dolor intraoperatorio o postoperatorio (Hailstorks et al., 2020).
Sedación intravenosa
La sedación intravenosa con una combinación de narcóticos y ansiolíticos es una manera eficaz de controlar el dolor y mejorar la satisfacción de la mujer con el procedimiento de aborto (Allen et al., 2009; Allen, et al., 2006; Cansino et al., 2021; Wells, 1992; Wong et al., 2002). Administrar narcóticos y ansiolíticos por vía intravenosa es más eficaz que por vía oral para manejar el dolor durante la aspiración endouterina (Allen et al., 2009). En personas que reciben sedación para el manejo del dolor, no está claro si colocar un bloqueo paracervical ofrece un beneficio adicional (Kan, Ng y Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wong et al., 2002). La sedación intravenosa es segura cuando es administrada por personal capacitado y con monitoreo correspondiente. En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en el año 2017 con más de 20,000 mujeres de peso normal, con sobrepeso y obesas que recibieron sedación intravenosa para la aspiración por vacío, se encontró que la tasa de eventos adversos relacionados con la anestesia fue muy baja (0.2%) (Horwitz et al., 2018). Sin embargo, al administrar sedación intravenosa aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos del procedimiento de aborto, y se requiere un/a prestador/a de servicios capacitado/a con equipo para el monitoreo de las pacientes (Cansino et al., 2021). Dado que la administración de sedación intravenosa de manera segura requiere un mayor grado de monitoreo, el establecimiento de salud debe invertir en capacitación y equipo para ello. Para obtener más información sobre la definición de los niveles de sedación, incluida la anestesia general, ver Anexo Continuum de profundidad de sedación: definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia.
Anestesia general
Aunque la anestesia general es una manera eficaz de controlar el dolor, también aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos asociados con el aborto, y no se recomienda para procedimientos de rutina (Atrash, Cheek, y Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; RCOG, 2022; OMS, 2022). Cuando se utiliza anestesia general, no queda claro si la administración pre-procedimiento de medicamentos para el dolor afecta el dolor post-procedimiento (Ali, Shamim y Chughtai, 2015; Liu et al., 2005; Mustafa-Mikhail et al., 2017), y colocar el bloqueo paracervical no ofrece ningún beneficio adicional (Hall et al., 1997; Renner et al., 2010).
Manejo no farmacológico del dolor
El uso de medicamentos y bloqueo paracervical se debe complementar con técnicas de apoyo para disminuir el dolor y la ansiedad (Allen y Singh, 2018). Algunas estrategias útiles son: educar a la paciente sobre qué esperar durante el procedimiento; realizar el procedimiento en un entorno limpio y privado con personal que brinde apoyo; brindar apoyo verbal; utilizar una técnica suave y eficaz; y aplicar una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo en la sala de recuperación (Akin et al., 2001). Una revisión sistemática realizada en el año 2016 de terapias complementarias no farmacológicas, administradas para manejar el dolor, incluyó estudios de hipnosis, aromaterapia, música, ejercicios de relajamiento e imaginería, y el uso de una doula (mujer acompañante). Aunque la revisión encontró que ninguna intervención mostró una reducción estadísticamente significativa de dolor o ansiedad, las mujeres le dieron una alta calificación a las intervenciones no farmacológicas y recomendaron su uso, en particular las que incluyen a personas dedicadas a brindar apoyo a las usuarias (Tschann, Salcedo y Kaneshiro, 2016; Wilson et al., 2016). Dos ensayos aleatorizados realizados posteriormente no encontraron ninguna diferencia en el dolor reportado por las personas que recibieron terapia musical antes del procedimiento (Belloeil et al., 2020) o una estrategia no farmacológica complementaria para el manejo del dolor elegida por ellas mismas (música ambiental, meditación con imágenes guiada o respiración focalizada, entre otras) y las mujeres que recibieron atención habitual (Tschann et al, 2018). Dos estudios que examinaron el uso de acupuntura auricular, en combinación con el bloqueo paracervical y AINE preprocedimiento, tuvieron resultados en conflicto (Ndubisi et al., 2019; Oviedo et al., 2021). Un tercer ensayo que combinó la acupuntura auricular con sedación profunda no encontró una mejoría clínicamente significativa en el dolor postprocedimiento en el grupo de intervención (Zhu et al., 2022). El uso de acuestimulación eléctrica transcutánea (TEAS, por sus siglas en inglés) como medio de modular el dolor durante el aborto es un área bajo investigación activa, pero no se puede sacar recomendaciones de estudios existentes (Feng et al., 2016; Wang et al., 2018). Un ensayo controlado aleatorizado único bien diseñado examinó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) de alta frecuencia y alta intensidad como una alternativa a la sedación intravenosa para aliviar el dolor durante la aspiración hasta 12 semanas de gestación, y encontró que la TENS no es inferior a la sedación (Lerma et al., 2021).
Las herramientas
Tabla de medicamentos para el manejo del dolor
Continuum de profundidad de sedación: definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesi
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