Fecha de la última revisión: 26 de enero de 2021
Recomendación:
- Para todas las mujeres, se recomienda una combinación de bloqueo paracervical y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes del procedimiento para el manejo del dolor.
- Medidas adicionales tales como analgésicos narcóticos, ansiolíticos y medidas no farmacológicas para el manejo del dolor podrían ser útiles.
- Se puede ofrecer sedación intravenosa, cuando se dispone de ésta.
- Paracetamol no es eficaz para el manejo del dolor durante la aspiración por vacío.
- La anestesia general no se recomienda como procedimiento de rutina para el manejo del dolor durante la aspiración por vacío.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Dolor durante la aspiración por vacío
La mayoría de las mujeres que tienen una aspiración endouterina sienten dolor durante el procedimiento (Borgatta y Nickinovich, 1997). La depresión o estrés emocional antes del procedimiento, o edad gestacional de más de 10 semanas, están asociados con más dolor durante la aspiración endouterina (Allen, Kumar, Fitzmaurice, Lifford y Goldberg, 2006; Belanger, Melzack y Lauzon, 1989; Duros et al., 2018), mientras que tener una historia de parto vaginal está asociado con menos dolor (Borgatta y Nickinovich, 1997). Las y los profesionales de salud tienden a subestimar la intensidad del dolor que la mujer siente durante el aborto (Oviedo, Ohly, Guerrero y Castano, 2018; Singh et al., 2008; Tschann, Salcedo, Soon y Kaneshiro, 2018).
Métodos para el manejo del dolor
Para la aspiración endouterina antes de las 13 semanas de gestación, la combinación de medicamentos orales, bloqueo paracervical con anestesia local, y medidas no farmacológicas, generalmente alivia el dolor en la mayoría de las mujeres (OMS, 2014; Renner, Jensen, Nichols y Edelman, 2010). También se podría ofrecer sedación intravenosa.
Anestesia local
Se ha demostrado que el bloqueo paracervical colocado antes de dilatar el cérvix, disminuye el dolor durante la dilatación y aspiración endouterina (Acmaz, Aksoy, Ozoglu, Aksoy y Albayrak, 2013; Renner, Nichols, Jensen, Li y Edelman, 2012; Renner et al., 2016). El bloqueo paracervical es un procedimiento de bajo riesgo que puede ser efectuado de manera segura por personal médico y profesionales de la salud de nivel intermedio (Warriner et al., 2006).
Medicamentos
En dos pequeños estudios que examinaron el uso de AINE orales solamente para manejar el dolor durante la aspiración por vacío, no se encontró ningún beneficio (Acmaz et al., 2013; Li, Wong, Chan y Ho, 2003). Sin emabrgo, en estudios donde las mujeres también recibieron bloqueo paracervical para aliviar el dolor, se ha demostrado que premedicar con AINE disminuye el dolor durante el procedimiento y después de éste (Renner et al., 2010; Romero, Turok y Gilliam, 2008; Suprapto y Reed, 1984; Wiebe y Rawling, 1995); los AINE, tanto por vía oral como intramuscular, son eficaces (Braaten, Hurwitz, Fortin y Goldberg, 2013). Ningún estudio ha evaluado el beneficio adicional de usar AINE cuando se utiliza sedación moderada por vía intravenosa para aliviar el dolor; según los hallazgos de tres ensayos clínicos aleatorizados, no está claro si los AINE ofrecen un beneficio adicional cuando se utilizan niveles más profundos de sedación por vía intravenosa (Khazin et al., 2011; Lowenstein et al., 2006; Roche, Li, James, Fechner y Tilak, 2012).
El beneficio de analgésicos narcóticos para aliviar el dolor durante la aspiración por vacío no está claro. En un ensayo clínico controlado aleatorizado, se mostró que agregar hidrocodona-acetaminofén por vía oral al régimen de manejo del dolor con bloqueo paracervical, ibuprofeno y lorazepam, no alivió el dolor durante la aspiración endouterina comparado con el placebo (Micks et al., 2012). En otro ensayo clínico aleatorizado, agregar fentanilo por vía intravenosa al mismo régimen utilizado para el manejo del dolor alivió de manera significativa el dolor durante el procedimiento (Rawling y Weibe, 2001). Dos ensayos aleatorizados mostraron que los AINE por vía oral o rectal son más eficaces que el tramadol para aliviar el dolor post-procedimiento (Lowenstein et al., 2006; Romero et al., 2008); sin embargo, un tercer ensayo aleatorizado mostró que el tramadol por vía rectal es más eficaz que los AINE (Khazin et al., 2011).
Los ansiolíticos orales como lorazepam o midazolam disminuyen la ansiedad relacionada con el procedimiento y causan amnesia en algunas mujeres, pero no afectan los puntajes del dolor (Allen, et al., 2006; Bayer et al., 2015; Wiebe, Podhradsky y Dijak, 2003).
Solo un estudio ha evaluado la eficacia de premedicar con paracetamol para aliviar el dolor durante la aspiración endouterina realizada sin colocar el bloqueo paracervical, y no se encontró ninguna diferencia entre el grupo de mujeres que recibieron paracetamol y el grupo de control (Acmaz et al., 2013). En dos estudios donde las mujeres también recibieron sedación profunda o anestesia general, el paracetamol no alivió el dolor post-procedimiento (Cade y Ashley, 1993; Lowenstein et al., 2006).
Un ensayo clínico aleatorizado comparó el efecto de administrar gabapentina antes del procedimiento con el placebo en mujeres que también habían recibido lorazepam, ibuprofeno, oxicodona y acetaminofén por vía oral, y no encontró ninguna diferencia en puntajes de dolor entre los dos grupos (Gray et al., 2019). Un ensayo realizado posteriormente comparó la gabapentina administrada antes del procedimiento con el placebo en mujeres en proceso de aspiración endouterina bajo anestesia local con bloqueo paracervical e ibuprofeno oral, y no encontró diferencias en puntajes de dolor intraoperatorio o postoperatorio (Hailstorks et al., 2020).
Sedación intravenosa
La sedación intravenosa con una combinación de narcóticos y ansiolíticos es una manera eficaz de controlar el dolor y mejorar la satisfacción de la mujer con el procedimiento de aborto (Allen, Fitzmaurice, Lifford, Lasic y Goldberg, 2009; Allen, et al., 2006; Wells, 1992; Wong, Ng, Ngai y Ho, 2002). Administrar narcóticos y ansiolíticos por vía intravenosa es más eficaz que por vía oral para manejar el dolor durante la aspiración endouterina (Allen et al., 2009). En mujeres que reciben sedación para el manejo del dolor, no está claro si colocar un bloqueo paracervical ofrece un beneficio adicional (Kan, Ng y Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wong et al., 2002). La sedación intravenosa es segura cuando es administrada por personal capacitado y con monitoreo correspondiente. En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en el año 2017 con más de 20,000 mujeres de peso normal, con sobrepeso y obesas que recibieron sedación intravenosa para la aspiración por vacío, se encontró que la tasa de eventos adversos relacionados con la anestesia fue muy baja (0.2%) (Horwitz et al., 2018). Sin embargo, al administrar sedación intravenosa aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos del procedimiento de aborto, y se requiere un/a prestador/a de servicios capacitado/a con equipo para el monitoreo de las pacientes. Dado que la administración de sedación intravenosa de manera segura requiere un mayor grado de monitoreo, el establecimiento de salud debe invertir en capacitación y equipo para ello.
Anestesia general
Aunque la anestesia general es una manera eficaz de controlar el dolor, también aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos asociados con el aborto, y no se recomienda para procedimientos de rutina (Atrash, Cheek, y Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015;). Cuando se utiliza anestesia general, no queda claro si la administración pre-procedimiento de medicamentos para el dolor afecta el dolor post-procedimiento (Ali, Shamim y Chughtai, 2015; Liu et al., 2005; Mustafa-Mikhail et al., 2017), y colocar el bloqueo paracervical no ofrece ningún beneficio adicional (Hall, Ekblom, Persson e Irestedt, 1997; Renner et al., 2010).
Manejo no farmacológico del dolor
En un ensayo controlado aleatorizado, realizado en el año 2018, que examinó el uso de acupuntura auricular en combinación con bloqueo paracervical y AINE pre-procedimiento, se encontró que las mujeres en el grupo de intervención, informaron una cantidad significativamente menor de dolor y ansiedad comparadas con las mujeres que recibieron un placebo o atención habitual (Ndubisi, Danvers, Gold, Morrow y Westhoff, 2019). El uso de acupuntura transcutánea de estimulación eléctrica como medio para modular el dolor durante el aborto es un área de investigación activa, pero no se puede formular recomendaciones de los estudios disponibles (Feng et al., 2016; Wang et al., 2018).
El uso de medicamentos y bloqueo paracervical se debe complementar con técnicas de apoyo para disminuir el dolor y la ansiedad (Allen y Singh, 2018). Algunas estrategias útiles son: educar a la paciente sobre qué esperar durante el procedimiento; realizar el procedimiento en un entorno limpio y privado con personal que brinde apoyo; brindar apoyo verbal; utilizar una técnica suave y eficaz; y aplicar una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo en la sala de recuperación (Akin et al., 2001). Una revisión sistemática realizada en el año 2016 de terapias complementarias no farmacológicas, administradas para manejar el dolor, incluyó estudios de hipnosis, aromaterapia, música, ejercicios de relajamiento e imaginería, y el uso de una doula (mujer acompañante). Aunque la revisión encontró que ninguna intervención mostró una reducción estadísticamente significativa de dolor o ansiedad, las mujeres le dieron una alta calificación a las intervenciones no farmacológicas y recomendaron su uso, en particular las que incluyen a personas dedicadas a brindar apoyo a las usuarias (Tschann, Salcedo y Kaneshiro, 2016; Wilson, Gurney, Sammel y Schreiber, 2016). Dos ensayos aleatorizados realizados posteriormente no encontraron ninguna diferencia en el dolor reportado por las mujeres que recibieron terapia musical antes del procedimiento (Belloeil et al., 2020) o una estrategia no farmacológica complementaria para el manejo del dolor elegida por ellas mismas (música ambiental, meditación con imágenes guiada o respiración focalizada, entre otras) y las mujeres que recibieron atención habitual (Tschann et al, 2018).
Las herramientas
Referencias bibliográficas
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