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Fecha de la última revisión: 29 de septiembre de 2022
Régimen recomendado para embarazos de 13 a 24 semanas de gestación
- Una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal cada tres horas hasta la expulsión del feto y la placenta. La vía vaginal es más eficaz que otras vías.
- El régimen de misoprostol solo para inducir el aborto con medicamentos es seguro y eficaz, con tasas de expulsión de 72% a 91% a las 24 horas y tasas de complicaciones graves de menos del 1%.
- El intervalo promedio hasta la finalización del aborto es de 10 a 15 horas después de iniciar el misoprostol, aunque algunas personas necesitan varios días para lograr aborto completo.
En la práctica:
- El régimen combinado de mifepristona y misoprostol es más eficaz que el misoprostol utilizado solo, y es recomendado para inducir el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación; en lugares donde no se dispone de mifepristona, se puede utilizar el régimen de misoprostol solo.
- Si la persona se encuentra estable y le resulta conveniente hacerlo, el/la prestador/a de servicios debe concederle por lo menos cuatro horas después de la expulsión fetal para que expulse la placenta antes de intervenir.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
- Hasta 20 semanas de gestación: moderada
- De 20 a 24 semanas de gestación: baja
Antecedentes
El régimen combinado de mifepristona y misoprostol tiene intervalos más cortos desde la inducción hasta el aborto y tasas más altas de eficacia que el régimen de misoprostol solo, para inducir el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación (Wildschut et al., 2011). Si no se dispone de mifepristona, el régimen de misoprostol solo, administrado cada tres horas, es una opción aceptable (Wildschut et al., 2011; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2018).
Régimen de misoprostol solo
Tasas de expulsión
En el ensayo controlado aleatorizado internacional más extenso sobre aborto con medicamentos inducido a las 13 semanas o más de gestación con el régimen recomendado de misoprostol solo, por vía vaginal o sublingual, se inscribieron 681 mujeres con embarazo entre 13 y 20 semanas de gestación (von Hertzen et al., 2009). La tasa de expulsión fetal fue de 84.8% a las 24 horas y de 94.3% a las 48 horas. Otros ensayos aleatorizados menos extensos, en los que se administró misoprostol por vía vaginal o sublingual cada tres horas, mostraron tasas de expulsión fetal del 72% al 91% a las 24 horas y del 91% al 95% a las 48 horas (Bhattacharjee, Saha, Ghoshroy, Bhowmik y Barui, 2008; Tang, Lau, Chan y Ho, 2004) y tasas de explusión del feto y la placenta del 62% al 64% a las 24 horas y del 79% al 82% a las 48 horas (Bhattacharjee et al., 2008; Tang et al., 2004) y tasas de expulsión fetal y placentaria del 62% al 64% a las 24 horas y del 79% al 82% a las 48 horas (Bhattacharjee al., 2008).
Intervalo desde la inducción hasta el aborto
En el ensayo de von Hertzen, el tiempo medio para lograr la expulsión del feto fue de 12 horas (y varió de 4.1 a 61.8 horas); las mujeres multíparas tuvieron intervalos más cortos desde la inducción hasta el aborto que las nulíparas (von Hertzen, et al., 2009). En ensayos clínicos aleatorizados menos extensos, el tiempo hasta la expulsión varía de 10 a 15 horas (Bhattacharjee et al., 2008; Tang et al., 2004). Al aumentar el intervalo entre dosis del misoprostol de cada tres horas a cada seis horas, se aumenta el tiempo desde la inducción hasta el aborto (Wong et al., 2000).
Tasas de complicaciones
La tasa de complicaciones graves del aborto inducido con misoprostol solo, a las 13 semanas o más de gestación es baja. En el ensayo citado anteriormente, se informaron 12 eventos adversos (0.02%); 10 mujeres necesitaron una transfusión sanguínea (von Hertzen et al., 2009
Vías de administración del misoprostol
En ensayos clínicos controlados aleatorizados, una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal cada tres horas está asociada con un tiempo medio desde la inducción hasta el aborto de 10 a 15 horas y una tasa de eficacia a las 48 horas del 90% al 95% (Bhattacharjee et al., 2008; Koh et al., 2017; Tang et al., 2004; von Hertzen et al., 2009). Una dosis de 400 mcg por vía vaginal es más eficaz que una dosis de 200 mcg (Koh et al., 2017).
En un meta-análisis de tres ensayos controlados aleatorizados con 1178 mujeres, una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía sublingual es similar (Bhattacharjee, et al., 2008) o levemente inferior a la dosis por vía vaginal cuando se administra cada tres horas (Tang et al., 2004; von Hertzen et al., 2009; Wildschut et al., 2011). En los ensayos que demostraron eficacia reducida, la diferencia se debió a una respuesta inferior al misoprostol por vía sublingual en mujeres nulíparas únicamente. Cabe notar que todos estos estudios encontraron que las mujeres prefieren la vía sublingual a la vía vaginal administrada por un/a trabajador/a de salud.
En un ensayo 130 mujeres fueron seleccionadas al azar para recibir una dosis de 400 mcg de misoprostol cada tres horas, por vía vaginal o bucal. Aquéllas en el grupo de administración por vía vaginal tuvieron un intervalo más corto desde la inducción hasta el aborto (25 comparado con 40 horas, p=0.001) y mayor tasa de expulsión fetal a las 24 horas (63% comparado con 42%, p=0.014) y 48 horas (91% comparado con 68%, p=0.001) (Al y Yapca, 2015). En un ensayo más pequeño con 64 mujeres se demostró que el misoprostol por vía bucal es tan eficaz como el misoprostol por vía vaginal; sin embargo, todas las mujeres en este ensayo recibieron una dosis de carga de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal y fueron seleccionadas al azar para recibir 200 mcg por vía bucal o vaginal cada seis horas de ahí en adelante (Ellis et al., 2010). Por último, un ensayo clínico que incluyó una cohorte de 60 mujeres que recibieron una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía bucal cada tres horas hasta la expulsión del feto y la placenta, encontró una tasa de aborto completo de 71% a las 48 horas (Dabash et al., 2015). Según estos estudios, las vías vaginal y sublingual parecen ser superiores a la vía bucal para la administración de dosis de misoprostol en este grupo de edad gestacional.
En múltiples ensayos clínicos aleatorizados, se ha demostrado que la administración por vía oral es menos eficaz y tiene intervalos más largos desde la inducción hasta el aborto que la administración por vía vaginal o sublingual (Akoury et al., 2004; Bebbington et al., 2002; Behrashi y Mahdian, 2008; Nautiyal et al., 2015).
Expulsión de la placenta
Un estudio de cohorte retrospectivo midió las tasas de intervención para extraer la placenta en 233 mujeres que recibieron un agente feticida y dosis repetidas de misoprostol para inducir el aborto de embarazos entre 18 y 23 semanas de gestación (Green et al., 2007). Después de la expulsión fetal, se permitió la expulsión espontánea de la placenta; se realizó intervención operativa solo en casos de sangrado excesivo después de la expulsión fetal o para acelerar la dada de alta del hospital después de transcurrido un mínimo de cuatro horas desde la expulsión fetal. La tasa de intervención general en casos de retención de placenta fue de 6%, y la mayoría de las extracciones fueron para acelerar la dada de alta. El estudio no encontró ningún aumento en morbilidad entre aquéllas que recibieron manejo expectante durante el período del estudio.
Calidad de la evidencia
Esta recomendación se basa en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y en un meta-análisis de Cochrane, que compara diferentes dosis de misoprostol, intervalos entre dosis y vías de administración a las 13 semanas o más de gestación (Wildschut et al., 2011). Este conjunto de evidencias está limitado por el hecho de que en la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados del aborto con medicamentos no se incluyen personas con gestación de más de 20 semanas.
¿Quiénes pueden proporcionar aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones para la prestación de servicios de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, que abarcan la evaluación de la elegibilidad para tener un aborto con medicamentos (determinar la edad gestacional y evaluar por contraindicaciones a los medicamentos para inducir el aborto), la administración de los medicamentos, el manejo del proceso de aborto, y la evaluación de la finalización del aborto (OMS, 2022). La OMS recomienda la prestación de servicios de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación por profesionales médicos especialistas y generalistas, y sugiere que en contextos donde existe acceso fácil a respaldo quirúrgico indicado y otra infraestructura necesaria para tratar posibles complicaciones, profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares y profesionales de medicina tradicional y complementaria también pueden proporcionar este servicio de manera segura y eficaz, basándose en las competencias esperadas para estos trabajadores de salud (OMS, 2022). Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Recursos
Protocolos para el aborto con medicamentos (tarjeta de dosis)
Referencias bibliográficas
Akoury, H. A., Hannah, M. E., Chitayat, D., Thomas, M., Winsor, E., Ferris, L. E. y Windrim, R. (2004). Randomized controlled trial of misoprostol for second-trimester pregnancy termination associated with fetal malformation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 190(3), 755-762.
Al, R. A. y Yapca, O. E. (2015). Vaginal misoprostol compared with buccal misoprostol for termination of second-trimester pregnancy: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 593-8.
Bebbington, M. W., Kent, N., Lim, K., Gagnon, A., Delisle, M. F., Tessier, F. y Wilson, R. D. (2002). A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(4), 853-857.
Behrashi, M. y Mahdian, M. (2008). Vaginal versus oral misoprostol for second-trimester pregnancy termination: A randomized trial. Pakistan Journal of Biological Sciences, 11(21), 2505-2508.
Bhattacharjee, N., Saha, S. P., Ghoshroy, S. C., Bhowmik, S. y Barui, G. (2008). A randomised comparative study on sublingual versus vaginal administration of misoprostol for termination of pregnancy between 13 to 20 weeks. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(2), 165-171.
Dabash, R., Chelli, H., Hajri, S., Shochet, T., Raghavan, S. y Winikoff, B. (2015). A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 14-21 weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 130, 40-44.
Ellis, S. C., Kapp, N., Vragovic, O. y Borgatta, L. (2010). Randomized trial of buccal versus vaginal misoprostol for induction of second trimester abortion. Contraception, 81(5), 441-445.
Green, J., Borgatta, L., Sia, M., Kapp, N., Saia, K., Carr-Ellis, S. y Vragovic, O. (2007). Intervention rates for placental removal following induction abortion with misoprostol. Contraception, 76, 310-313.
Koh, D. S. C., Ang, E. P. J., Coyuco, J. C., Teo, H. Z., Huang, X., Wei, X., … Tan, K. H. (2017). Comparing two regimens of intravaginal misoprostol with intravaginal gemprost for second-trimester pregnancy termination: A randomised controlled trial. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, DOI: 10.1136/jfprhc-2016-101652.
Nautiyal, D., Mukherjee, K., Perhar, I. y Banerjee, N. (2015). Comparative study of misoprostol in first and second trimester abortions by oral, sublingual and vaginal routes. Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 65(4), 246-50.
Organización Mundial de la Salud. (2022). Directrices sobre la atención para el aborto. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Tang, O. S., Lau, W. N., Chan, C. C. y Ho, P. C. (2004). A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 111(9), 1001-1005.
von Hertzen, H., Piaggio, G., Wojdyla, D., Nguyen, T. M., Marions, L., Okoev, G. y Peregoudov, A. (2009). Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for second trimester abortion: Randomized controlled equivalence trial. Human Reproduction, 24(1), 106-112.
Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F. y Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD005216.
Wong, K. S., Ngai, C. S., Yeo, E. L., Tang, L. C. y Ho, P. C. (2000). A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3), 709-712.