Fecha de la última revisión: 12 de febrero de 2021
Régimen recomendado para embarazos de 13 a 24 semanas de gestación
- Una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía sublingual o vaginal cada tres horas hasta la expulsión del feto y la placenta. La vía vaginal es más eficaz que la vía sublingual para mujeres nulíparas.
- Si la mujer se encuentra estable y le resulta conveniente hacerlo, el/la prestador/a debe concederle por lo menos cuatro horas después de la expulsión fetal para que expulse la placenta antes de intervenir.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
-
Hasta 20 semanas de gestación: moderada
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De 20 a 24 semanas de gestación: baja
Antecedentes
El régimen combinado de mifepristona y misoprostol tiene intervalos más cortos desde la inducción hasta el aborto y tasas más altas de eficacia que el régimen de misoprostol solo, para inducir el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación (Wildschut et al., 2011). Si no se dispone de mifepristona, el régimen de misoprostol solo, administrado cada tres horas, es una opción aceptable (Wildschut et al., 2011; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2018).
Vía vaginal
En ensayos clínicos controlados aleatorizados, una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal cada tres horas está asociada con un tiempo medio desde la inducción hasta el aborto de 10 a 15 horas y una tasa de eficacia a las 48 horas del 90% al 95% (Bhattacharjee, Saha, Ghoshroy, Bhowmik y Barui, 2008; Koh et al., 2017; Tang, Lau, Chan y Ho, 2004; von Hertzen et al., 2009). Una dosis de 400 mcg por vía vaginal es más eficaz que una dosis de 200 mcg (Koh et al., 2017).
Vía sublingual
En un meta-análisis de tres ensayos controlados aleatorizados con 1178 mujeres, una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía sublingual es similar (Bhattacharjee, et al., 2008) o levemente inferior a la dosis por vía vaginal cuando se administra cada tres horas (Tang et al., 2004; von Hertzen et al., 2009; Wildschut et al., 2011). En los ensayos que demostraron eficacia reducida, la diferencia se debió a una respuesta inferior al misoprostol por vía sublingual en mujeres nulíparas únicamente. Cabe notar que todos estos estudios encontraron que las mujeres prefieren la vía sublingual a la vía vaginal administrada por un/a trabajador/a de salud.
Otras vías
Vía bucal: En un ensayo 130 mujeres fueron seleccionadas al azar para recibir una dosis de 400 mcg de misoprostol cada tres horas, por vía vaginal o bucal. Las mujeres en el grupo de administración por vía vaginal tuvieron un intervalo más corto desde la inducción hasta el aborto (25 comparado con 40 horas, p=0.001) y mayor tasa de expulsión fetal a las 24 horas (63% comparado con 42%, p=0.014) y 48 horas (91% comparado con 68%, p=0.001) (Al y Yapca, 2015). En un ensayo más pequeño con 64 mujeres se demostró que el misoprostol por vía bucal es tan eficaz como el misoprostol por vía vaginal; sin embargo, todas las mujeres en este ensayo recibieron una dosis de carga de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal y fueron seleccionadas al azar para recibir 200 mcg por vía bucal o vaginal cada seis horas de ahí en adelante (Ellis, Kapp, Vragpvoc y Borgata, 2010). Por último, un ensayo clínico que incluyó una cohorte de 60 mujeres que recibieron una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía bucal cada tres horas hasta la expulsión del feto y la placenta, encontró una tasa de aborto completo de 71% a las 48 horas (Dabash et al., 2015). Según estos estudios, las vías vaginal y sublingual parecen ser superiores a la vía bucal para la adminisración de dosis de misoprostol en este grupo de edad gestacional.
Vía oral: En múltiples ensayos clínicos aleatorizados, se ha demostrado que la administración por vía oral es menos eficaz y tiene intervalos más largos desde la inducción hasta el aborto que la administración por vía vaginal o sublingual (Akoury et al., 2004; Bebbington et al., 2002; Behrashi y Mahdian, 2008; Nautiyal, Mukherjee, Perhar y Banerjee, 2015).
Intervalo de administración de dosis
En un ensayo clínico aleatorizado que examinó dos regímenes diferentes de misoprostol por vía vaginal, al alargar el intervalo de administración de dosis de cada tres horas a cada seis horas, disminuyó la eficacia del aborto con medicamentos (Wong, Ngai, Yeo, Tang y Ho, 2000).
Calidad de la evidencia
Esta recomendación se basa en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y en un meta-análisis de Cochrane, que compara diferentes dosis de misoprostol, intervalos entre dosis y vías de administración a las 13 semanas o más de gestación (Wildschut et al., 2011). Este conjunto de evidencias está limitado por el hecho de que en la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados del aborto con medicamentos no se incluyen mujeres con gestación de más de 20 semanas.
Explusión de la placenta
Un estudio de cohorte retrospectivo midió las tasas de intervención para extraer la placenta en 233 mujeres que recibieron un agente feticida y dosis repetidas de misoprostol para inducir el aborto de embarazos entre 18 y 23 semanas de gestación (Green et al., 2007). Después de la expulsión fetal, se permitió la expulsión espontánea de la placenta; se realizó intervención operativa solo en casos de sangrado excesivo después de la expulsión fetal o para acelerar la dada de alta del hospital después de transcurrido un mínimo de cuatro horas desde la expulsión fetal. La tasa de intervención general en casos de retención de placenta fue de 6%, y la mayoría de las extracciones fueron para acelerar la dada de alta. El estudio no encontró ningún aumento en morbilidad entre las mujeres que recibieron manejo expectante durante el período del estudio.
Las herramientas
Protocolos para el aborto con medicamentos
Referencias bibliográficas
Akoury, H. A., Hannah, M. E., Chitayat, D., Thomas, M., Winsor, E., Ferris, L. E. y Windrim, R. (2004). Randomized controlled trial of misoprostol for second-trimester pregnancy termination associated with fetal malformation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 190(3), 755-762.
Al, R. A. y Yapca, O. E. (2015). Vaginal misoprostol compared with buccal misoprostol for termination of second-trimester pregnancy: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 593-8.
Bebbington, M. W., Kent, N., Lim, K., Gagnon, A., Delisle, M. F., Tessier, F. y Wilson, R. D. (2002). A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(4), 853-857.
Behrashi, M. y Mahdian, M. (2008). Vaginal versus oral misoprostol for second-trimester pregnancy termination: A randomized trial. Pakistan Journal of Biological Sciences, 11(21), 2505-2508.
Bhattacharjee, N., Saha, S. P., Ghoshroy, S. C., Bhowmik, S. y Barui, G. (2008). A randomised comparative study on sublingual versus vaginal administration of misoprostol for termination of pregnancy between 13 to 20 weeks. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(2), 165-171.
Dabash, R., Chelli, H., Hajri, S., Shochet, T., Raghavan, S. y Winikoff, B. (2015). A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 14-21 weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 130, 40-44.
Ellis, S. C., Kapp, N., Vragovic, O. y Borgatta, L. (2010). Randomized trial of buccal versus vaginal misoprostol for induction of second trimester abortion. Contraception, 81(5), 441-445.
Green, J., Borgatta, L., Sia, M., Kapp, N., Saia, K., Carr-Ellis, S. y Vragovic, O. (2007). Intervention rates for placental removal following induction abortion with misoprostol. Contraception, 76, 310-313.
Koh, D. S. C., Ang, E. P. J., Coyuco, J. C., Teo, H. Z., Huang, X., Wei, X., … Tan, K. H. (2017). Comparing two regimens of intravaginal misoprostol with intravaginal gemprost for second-trimester pregnancy termination: A randomised controlled trial. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, DOI: 10.1136/jfprhc-2016-101652.
Nautiyal, D., Mukherjee, K., Perhar, I. y Banerjee, N. (2015). Comparative study of misoprostol in first and second trimester abortions by oral, sublingual and vaginal routes. Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 65(4), 246-50.
Organización Mundial de la Salud. (2018). Medical management of abortion. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Tang, O. S., Lau, W. N., Chan, C. C. y Ho, P. C. (2004). A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 111(9), 1001-1005.
von Hertzen, H., Piaggio, G., Wojdyla, D., Nguyen, T. M., Marions, L., Okoev, G. y Peregoudov, A. (2009). Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for second trimester abortion: Randomized controlled equivalence trial. Human Reproduction, 24(1), 106-112.
Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F. y Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD005216.
Wong, K. S., Ngai, C. S., Yeo, E. L., Tang, L. C. y Ho, P. C. (2000). A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3), 709-712.
