Fecha de la última revisión: 7 de octubre de 2022
Recomendación:
- Se recomienda la preparación del cérvix de manera rutinaria después de las primeras 12 a 14 semanas de gestación. Antes de 12 a 14 semanas de gestación, se podría considerar la preparación del cérvix, pero no se debe realizar como procedimiento de rutina.
- Los métodos recomendados para la preparación cervical son:
- 400 mcg de misoprostol por vía sublingual, de 1 a 3 horas antes del procedimiento.
- 400 mcg de misoprostol por vía vaginal o bucal 3 horas antes del procedimiento.
- 200 mg de mifepristona por vía oral, 1 o 2 días antes del procedimiento.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Beneficios de la preparación del cérvix
Un meta-análisis de 51 ensayos clínicos controlados aleatorizados acerca de la preparación cervical hasta concluidas las primeras 13 semanas de gestación, mostró que el procedimiento duró menos tiempo cuando se realizó la preparación del cérvix, pero no hubo diferencia en complicaciones graves, tales como laceración cervical o perforación uterina, en personas a quienes se les realizó preparación cervical comparadas con las del grupo placebo (Kapp et al., 2010). En el ensayo controlado aleatorizado multicéntrico más extenso, 4972 mujeres recibieron 400 mcg de misoprostol por vía vaginal o un placebo tres horas antes de la aspiración endouterina; no hubo ninguna diferencia entre los dos grupos en las tasas de laceración, perforación o infección cervical (Meirik et al., 2012). Sin embargo, se observó una disminución significativa del riesgo de aborto incompleto en el grupo que recibió misoprostol para la preparación cervical (<1%) comparado con el grupo placebo (2%), pero las mujeres que tomaron misoprostol presentaron efectos secundarios con más frecuencia (O’Shea et al., 2020). Para las personas con mayor riesgo de presentar complicaciones durante la dilatación cervical (jóvenes, personas con anormalidades cervicales o mujeres con antecedentes de cirugía cervical) o para prestadores de servicios sin experiencia, podría haber un beneficio de la preparación cervical antes de las 12 y 14 semanas de gestación (Allen y Goldberg, 2016; Grimes, Schulz y Cates, 1984; Kaunitz et al., 1985).
Efectos secundarios de la preparación cervical
En el ensayo controlado aleatorizado más extenso con misoprostol para la preparación cervical, el 55% de las participantes que tomaron misoprostol refirieron dolor abdominal antes del procedimiento y el 37% presentó sangrado vaginal, comparado con el 22% y el 7% en el grupo placebo (Meirik, et al., 2012). Además, la preparación cervical implica más costos, más complejidad y más tiempo para realizar el aborto, ya que la persona debe acudir a la unidad de salud un día antes del procedimiento para recibir mifepristona, o debe esperar en el centro de salud hasta que el misoprostol surta efecto. Dado que el aborto antes de las 13 semanas de gestación es muy seguro, se desconoce a qué edad gestacional el beneficio de la preparación cervical rutinaria supera los efectos secundarios (Kapp, et al., 2010). Aún no se ha estudiado en ensayos controlados aleatorizados la satisfacción de las pacientes con la preparación cervical, pero se debe tomar en consideración con relación a la calidad de la atención y la prestación de servicios (Kapp, et al., 2010).
Elección de métodos
Si se realiza la preparación cervical, la elección de misoprostol o mifepristona se basa en disponibilidad, costo, conveniencia y preferencia. El misoprostol por vía sublingual tiene eficacia superior pero más efectos secundarios gastrointestinales que el misoprostol por vía vaginal (Kapp et al., 2010; Saav et al., 2015; Saxena et al., 2008). La mifepristona administrada 24 horas antes del aborto resulta en mayor dilatación cervical y menos dolor asociado con la aspiración que el misoprostol, pero añade tiempo y costos al procedimiento de aborto (Ashok, Flett y Templeton, 2000; Hamdaoui et al., 2021; Kapp et al., 2010). El misoprostol y los dilatadores osmóticos tienen tasas similares de eficacia; sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda el uso de dilatadores osmóticos para la preparación cervical antes de 12 semanas de gestación debido a que implica más tiempo para concluir el procedimiento y menor satisfacción entre las participantes, comparado con el misoprostol (Bartz, et al., 2013; Burnett, Corbett y Gertenstein, 2005; MacIsaac et al., 1999; OMS, 2022).
Jóvenes
Las adolescentes posiblemente se beneficien de la preparación cervical debido a que corren mayor riesgo de lesión cervical durante el aborto (Allen y Goldberg, 2016; Schulz et al., 1983). Este riesgo es independiente de la nuliparidad (Meirik et al., 2014); las adolescentes tienen un cérvix fisiológicamente inmaduro, que podría ser más difícil de dilatar independientemente de la historia obstétrica (Allen y Goldberg, 2016; Schulz et al., 1983). No hay datos de ensayos clínicos que apoyen la recomendación del uso rutinario de la preparación cervical en pacientes jóvenes.
¿Quiénes pueden efectuar la preparación cervical con medicamentos?
La OMS hace recomendaciones para la prestación de servicios de aspiración endouterina, que abarcan la determinación de la edad gestacional, la preparación cervical si es necesaria, el procedimiento en sí, el manejo del dolor, incluida la colocación de un bloqueo paracervical, y la evaluación de la finalización del procedimiento mediante la inspección visual de los restos ovulares (OMS, 2022). La OMS afirma que la administración de medicamentos para la preparación cervical está dentro del alcance de práctica de profesionales médicos especialistas y generalistas; y recomienda la provisión de medicamentos para la preparación cervical por profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares y profesionales de medicina tradicional y complementaria, basándose en las competencias esperadas para estas funciones y en la evidencia con baja certeza de la seguridad y eficacia. Aunque no hay ninguna evidencia directa, la OMS sugiere que agentes de salud comunitaria, farmaceutas y empleados de farmacia pueden proporcionar medicamentos para la preparación cervical de manera segura y eficaz si poseen las competencias necesarias para desempeñar estas funciones, y agrega que estos trabajadores de salud deben garantizar la continuidad de la atención brindada a la persona que obtiene los medicamentos antes del procedimiento de aborto (OMS, 2022). Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Recursos
Referencias bibliográficas
Allen, R. y Goldberg, A. (2016). Society of Family Planning Clinical Guideline 20071: Cervical dilation before first trimester surgical abortion (< 14 weeks gestation). Contraception, 93(4), 277-291.
Ashok, P. W., Flett, G. M. y Templeton, A. (2000). Mifepristone versus vaginally administered misoprostol for cervical priming before first-trimester termination of pregnancy: A randomized, controlled study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 183(4), 998-1002.
Bartz, D., Maurer, R., Allen, R., Fortin, J., Kuang, B. y Goldberg, A. (2013). Buccal misoprostol compared with synthetic osmotic cervical dilator before surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122, 57-63.
Burnett, M. A., Corbett, C. A. y Gertenstein, R. J. (2005). A randomized trial of laminaria tents versus vaginal misoprostol for cervical ripening in first trimester surgical abortion. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 27(1), 38-42.
Grimes, D. A., Schulz, K. F. y Cates, W. J., Jr. (1984). Prevention of uterine perforation during curettage abortion. Journal of American Medical Association, 251(16), 2108-2111.
Hamdaoui, N., Cardinale, C., Fabre, C., Baumstarck, K. y Agostini, A. (2021). Pain associated with cervical priming for first-trimester surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 137(6), 1055-1060.
Kapp, N., Lohr, P. A., Ngo, T. D. y Hayes, J. L. (2010). Cervical preparation for first trimester surgical abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews (2), CD007207.
Kaunitz, A. M., Rovira, E. Z., Grimes, D. A. y Schulz, K. F. (1985). Abortions that fail. Obstetrics & Gynecology, 66(4), 533-537.
MacIsaac, L., Grossman, D., Balistreri, E. y Darney, P. (1999). A randomized controlled trial of laminaria, oral misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion. Obstetrics & Gynecology, 93(5 Pt 1), 766-770.
Meirik, O., Huong, N. T., Piaggio, G., Bergel, E. y von Hertzen, H. (2012). Complications of first-trimester abortion by vacuum aspiration after cervical preparation with and without misoprostol: A multicentre randomised trial. The Lancet, 379(9828), 1817-1824.
Organización Mundial de la Salud. (2022). Directrices sobre la atención para el aborto. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
O’Shea, L.E., Lord, J., Fletcher, J., Hasler, E. y Cameron, S. (2020). Cervical priming before surgical abortion up to 13+6 weeks’ gestation: A systematic review and metaanalyses for the National Institute for Health and Care Excellence-new clinical guidelines for England. American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM, 2(4), 100220.
Saav, I., Kopp Kallner, H., Fiala, C. y Gemzell-Danielsson., K. (2015). Sublingual versus vaginal misoprostol for cervical dilatation 1 or 3 h prior to surgical abortion: A double blinded RCT. Human Reproduction, 30(6), 1314-1322.
Saxena P., Sarda, N., Salhan, S. y Nandan, D. (2008). A randomised comparison between sublingual, oral and vaginal route of misoprostol for pre-abortion cervical ripening in first-trimester pregnancy termination under local anesthesia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(1), 101-6.
Schulz, K. F., Grimes, D. A. y Cates, W., Jr. (1983). Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. The Lancet, 1(8335), 1182-1185.