Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Manejo del dolor durante la dilatación y evacuación

Fecha de la última revisión: 26 de enero de 2021

Recomendación:

  • Se recomienda el régimen combinado de bloqueo paracervical, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos narcóticos con o sin ansiolíticos.
  • Se debe ofrecer sedación intravenosa, si está disponible.
  • Se debe comparar los riesgos más elevados de la anestesia general con los beneficios para la mujer.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: muy baja

Dolor durante la dilatación y evacuación

Se carece de evidencia publicada respecto al nivel de dolor que sienten las mujeres durante la D y E, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los procedimientos de aborto son más dolorosos a medida que avanza la edad gestacional. En gestaciones más avanzadas, la D y E requiere más dilatación cervical preoperatoria y operatoria y una manipulación más profunda del útero, y el procedimiento toma más tiempo.

Métodos de manejo del dolor

Existen pocos  estudios comparativos sobre el manejo del dolor durante la D y E. Los estudios existentes examinan el efecto de los medicamentos adyuvantes en el dolor post-procedimiento en mujeres que reciben anestesia general o sedación intravenosa profunda, o se centran en la seguridad de las estrategias de manejo del dolor durante la D y E mientras que las declaraciones de consenso internacional generalmente se centran en la cantidad mínima de anestesia con la cual se puede efectuar la D y E para garantizar acceso en unidades de salud de nivel más bajo (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).

En los estudios que informan sobre programas de D y E, el manejo del dolor generalmente consiste en sedación intravenosa con una combinación de narcóticos y ansiolíticos, y un bloqueo paracervical (Altman, Stubblefield, Schlam, Loberfeld y Osathanondh, 1985; Castleman, Oanh, Hyman, Thuy y Blumenthal, 2006; Jacot et al., 1993). Ipas recomienda una combinación de bloqueo paracervical, AINE y analgésicos narcóticos con o sin ansiolíticos (Edelman y Kapp, 2017). Se debe ofrecer AINE, bloqueo paracervical y sedación intravenosa, si están disponibles (Jackson y Kapp, 2020).

Anestesia local

Ver “Manejo del dolor: bloqueo paracervical” .

Medicamentos

Ningún estudio ha evaluado la eficacia de los medicamentos por vía oral, intramuscular o intravenosa para manejar el dolor durante la D y E. Un estudio encontró que las mujeres que recibieron el AINE intravenoso ketorolaco en combinación con sedación intravenosa profunda o anestesia general durante su procedimiento de D y E informaron dolor post-procedimiento significativamente menor que las mujeres que no recibieron el medicamento (Liu y Flink-Bochacki, 2020). Estos datos deben interpretarse con cuidado, ya que el estudio no fue diseñado para abordar esta comparación. Sin embargo, los estudios de aspiración endouterina han encontrado sistemáticamente que la administración pre-procedimiento de AINE por vía oral o intramuscular disminuye el dolor de las mujeres durante el procedimiento y después de éste (Braaten, Hurwitz, Fortin y Goldberg, 2013; Renner, Jensen, Nichols y Edelman, 2010; Romero, Turok y Gilliam, 2008; Suprapto y Reed, 1984; Wiebe y Rawling, 1995).

Sedación intravenosa

Solo un ensayo clínico aleatorizado ha evaluado la eficacia de la sedación moderada intravenosa durante la D y E, y encontró que la sedación moderada con fentanilo y midazolam era significativamente más eficaz que el óxido nitroso inhalado para el manejo del dolor en mujeres entre 12 y 16 semanas de gestación que también recibieron ibuprofeno antes del procedimiento y bloqueo paracervical (Thaxton et al., 2018). Datos adicionales de estudios de la aspiración por vacío han encontrado que la sedación intravenosa utilizando una combinación de narcóticos y ansiolíticos es un medio eficaz para controlar el dolor y mejora la satisfacción con el procedimiento de aborto (Allen, Fitzmaurice, Lifford, Lasic y Goldberg, 2009; Allen, Kumar, Fitzmaurice, Lifford y Goldberg, 2006; Wells, 1992; Wong, Ng, Ngai y Ho, 2002). Los estudios que han evaluado la seguridad de la sedación intravenosa con fentanilo y midazolam en combinación con el bloqueo paracervical durante la D y E, han encontrado tasas de complicaciones graves relacionadas con el procedimiento de menos del 1% (Racek, Chen y Creinin, 2010), y ningún evento adverso adicional relacionado con la anestesia (Gokhale, Lappen, Waters y Perriera, 2016; Wilson, Chen y Creinin, 2009; Wiebe, Byczko, Kaczorowski y McLane, 2013). La sedación intravenosa profunda con propofol y sin intubación es segura y tiene pocas complicaciones en el ámbito ambulatorio, sin riesgo de aspiración pulmonar (Aksel et al., 2018; Dean, Jacobs, Goldstein, Gervitz y Paul, 2011; Gokhale et al., 2016; Mancuso et al., 2017).

Al administrar sedación intravenosa aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos del procedimiento de aborto, y se requiere un/a prestador/a de servicios capacitado/a con equipo para el monitoreo de las pacientes. Dado que la administración de sedación intravenosa de manera segura requiere un mayor grado de monitoreo, el establecimiento de salud debe invertir en personal, capacitación y equipo para ello. Para obtener más información sobre la definición de los niveles de sedación, incluida la anestesia general, ver Anexo B  (Continuum de niveles de sedación: definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia) .

Anestesia general

Aunque la anestesia general es una manera eficaz de controlar el dolor durante el procedimiento, también aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos asociados con el aborto, y no se recomienda para procedimientos de rutina (Atrash, Cheek y Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; MacKay, Schulz y Grimes, 1985; OMS, 2014). Para obtener más información sobre la definición de los niveles de sedación, incluida la anestesia general, ver Anexo B  (Continuum de niveles de sedación: definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia) .

Manejo no farmacológico del dolor

El uso de medicamentos para el dolor y bloqueo paracervical se debe complementar con técnicas de apoyo para disminuir el dolor y la ansiedad. Algunas estrategias que pueden ser útiles son: educar a la paciente sobre qué esperar durante el procedimiento; realizar el procedimiento en un entorno limpio y privado con personal que brinde apoyo; brindar apoyo verbal; utilizar una técnica suave y eficaz; y aplicar una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo en la sala de recuperación (Akin et al., 2001).

Las herramientas

Medicamentos para el dolor

Profundidad de sedación

Referencias bibliográficas

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