Fecha de la última revisión: 7 de febrero de 2021
Recomendación:
- La mayoría de las mujeres en proceso de aborto con el régimen combinado de mifepristona y misoprostol tienen un aborto completo; no es necesario una consulta de seguimiento de rutina.
- Las mujeres que utilizan el régimen de misoprostol solo para inducir el aborto con medicamentos deben asistir a la consulta de seguimiento con el/la profesional de la salud para asegurarse de que tuvieron un aborto completo.
- El/La prestador/a de servicios puede realizar una evaluación clínica para ayudar a confirmar que la mujer tuvo un aborto completo.
- El ultrasonido u otros estudios complementarios son necesarios solo en casos en que no haya un diagnóstico claro.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol
La tasa de eficacia (aborto completo) del régimen de mifepristona seguida de misoprostol para inducir el aborto con medicamentos hasta las 10 semanas de gestación es superior al 95%, y las tasas de continuación del embarazo son menores al 2% (Chen y Creinin, 2015; Kulier et al., 2011; Raymond, Shannon, Weaver y Winikoff, 2012). La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que no es necesario el seguimiento de rutina después del aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol (2014). Se han examinado múltiples estrategias para confirmar un aborto con medicamentos completo e identificar la rara continuación del embarazo cuando se utiliza el régimen combinado de mifepristona y misoprostol.
Determinación de aborto completo por parte de la mujer
La evidencia indica que cada mujer puede determinar con precisión si tuvo un aborto completo con mifepristona y misoprostol, es decir si ocurrió la expulsión del producto del embarazo. En estudios que compararon la evaluación de la expulsión por parte de la mujer con la evaluación realizada por un profesional de la salud (Cameron, Glasier, Johnstone, Dewart y Campbell, 2015; Clark et al., 2010; Perriera et al., 2010; Rossi, Creinin y Meyn, 2004) y por ultrasonido (Rossi et al., 2004), se ha comprobado una y otra vez que las mujeres son casi tan precisas como ambas.
Evaluación clínica
En la consulta de seguimiento, el/la prestador/a de servicios puede ayudar a confirmar que la mujer tuvo un aborto completo con mifepristona y misoprostol, al evaluar la historia clínica de la paciente y realizar un examen bimanual, si está indicado. En estudios que compararon la evaluación clínica con el ultrasonido (Rossi et al., 2004; Pymar, Creinin y Schwartz, 2001), las y los profesionales de la salud determinaron la expulsión del producto del embarazo con altos niveles de precisión.
Ultrasonido
El ultrasonido se puede realizar para confirmar un aborto completo, pero no es necesario y puede aumentar el costo y la complejidad del procedimiento del aborto con medicamentos en lugares donde los prestadores de servicios no tienen experiencia leyendo el ultrasonido después del aborto con medicamentos (Kaneshiro, Edelman, Sneeringer y Gómez Ponce de León, 2011). El ultrasonido es útil cuando hay duda en cuanto a la presencia de continuación del embarazo.
Prueba serológica de embarazo
La prueba serológica de embarazo se ha utilizado como alternativa al ultrasonido para diagnosticar continuación del embarazo después del uso de mifepristona y misoprostol, y es mejor que el ultrasonido para reducir las intervenciones en el momento de realizar el seguimiento (Clark, Panton, Hann y Gold, 2007; Dayananda, Maurer, Fortin y Goldberg, 2013; Fiala, Safar, Bygdeman y Gemzell-Danielsson, 2003). Esta prueba es más útil cuando se cuantifica la GCH antes del tratamiento para realizar una comparación; la GCH disminuye en más del 90% siete días después de administrada la mifepristona, en el caso de un aborto completo (Pocius et al., 2016). Un nivel sérico de GCH inferior a 900 UI entre 14 y 21 días después del aborto con medicamentos temprano (<63 días de gestación) excluye la continuación del embarazo (Le Lous et al., 2018).
Prueba de embarazo en la orina
Una prueba negativa generalmente confirma un aborto completo; sin embargo, aunque rara vez, puede ocurrir que la prueba de embarazo sea negativa pero que la mujer aún esté embarazada (falso negativo). Las pruebas de embarazo en orina, tanto de alta sensibilidad como de baja sensibilidad, pueden tener resultados positivos aun cuando la mujer tuvo un aborto completo inducido con medicamentos (falso positivo) (Cameron, Glasier, Dewart, Johnstone y Burnside, 2012; Clark et al., 2010; Godfrey, Anderson, Fielding, Meyn y Creinin, 2007; Perriera et al., 2010). Varios estudios han examinado el uso de pruebas de baja sensibilidad (Cameron et al., 2012, Cameron et al., 2015; Constant, Harries, Daskilewicz, Myer y Gemzell-Danielsson, 2017; Iyengar et al., 2015; Michie y Cameron, 2014) y pruebas semi-cuantitativas o de múltiple nivel (Oppegaard et al., 2015; Raymond et al., 2017a; Raymond et al., 2017b) de embarazo en la orina, a menudo en combinación con una lista de verificación de los síntomas, para confirmar que la mujer tuvo un aborto completo o identificar continuación del embarazo, sin que tenga que regresar para una consulta de seguimiento. Una revisión sistemática realizada en el año 2018 evaluó precisión de utilizar pruebas de embarazo de baja sensibilidad para identificar continuación del embarazo después del aborto con medicamentos (Raymond, Shocket y Bracken, 2018a); encontró que una prueba de embarazo de baja sensibilidad positiva o inválida tenía solo sensibilidad moderada para detectar continuación del embarazo. En un meta-análisis realizado en el año 2017, que incluyó siete estudios que examinaron el uso de pruebas de embarazo de múltiple nivel para confirmar que la mujer tuvo un aborto completo cuando utilizó el régimen combinado hasta las 9 semanas de gestación, se encontró que las pruebas de embarazo identificaron todos los casos de continuación del embarazo (21 de 1599 participantes, 1.3%) y que la mayoría de las mujeres pueden realizar la prueba por sí mismas en su casa (Raymond et al., 2017a).
Dos revisiones sistemáticas realizadas en el año 2019 compararon los resultados de mujeres que autoevaluaron la eficacia de su aborto con medicamentos en su casa utilizando una prueba de embarazo en la orina de baja sensibilidad o semicuantitativa en combinación con una hoja instructiva ilustrada, lista de verificación de síntomas o ninguna lista de verificación, con las mujeres que recibieron seguimiento clínico de manera rutinaria (Baiju, Acharya, D’Antonio y Berg, 2019; Schmidt-Hansen, Cameron, Lohr y Hasler, 2019). Ambas revisiones incluyeron cuatro estudios y más de 5000 mujeres, y concordaron en que no hubo diferencias en las tasas de aborto completo, continuación del embarazo, necesidad de una intervención quirúrgica, o incidencia de infección o hemorragia entre los grupos de autoevaluación y seguimiento clínico. Sin embargo, en un estudio de cohorte prospectivo realizado en el año 2018, se encontró que el 14% de las mujeres, cuando se les indicó que utilizaran un análisis de síntomas y prueba de embarazo de múltiple nivel para determinar si tuvieron un aborto completo, no aplicaron estas medidas correctamente, aunque ninguna de las mujeres presentó continuación del embarazo o un evento adverso serio (Raymond et al., 2018b).
Aborto con medicamentos inducido con misoprostol solo
Debido a menor tasa de aborto completo (del 80% al 85%) y mayor tasa de continuación del embarazo después del aborto con medicamentos inducido con misoprostol solo antes de las 13 semanas de gestación (von Hertzen et al., 2007), la OMS recomienda seguimiento clínico de rutina para todas las mujeres que tienen un aborto con medicamentos inducido con misoprostol solo, para confirmar que tuvieron un aborto completo (OMS, 2014).
Evaluación de seguimiento
Ningún estudio ha examinado las diferentes estrategias para determinar si la mujer tuvo un aborto completo con el régimen de misoprostol solo. Ejemplos de posibles estrategias de seguimiento, extrapoladas de estudios sobre el régimen combinado (descritas anteriormente) y datos programáticos, son: historia clínica y examen físico, examen pélvico bimanual, ultrasonido y/o prueba serológica de embarazo o prueba de embarazo en la orina para descartar continuación del embarazo.
Referencias bibliográficas
Anger, H., Dabash, R., Pena, M., Coutino, D., Bousieguez, M., Sanhueza, P. y Winikoff, B. (2019). Use of an at-home multilevel pregnancy test and an automated call-in system to follow-up the outcome of medical abortion. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 144(1), 97-102.
Baiju, N., Acharya, G., D’Antonio, F. y Berg, R. C. (2019). Effectiveness, safety and acceptability of self-assessment of the outcome of first-trimester medical abortion: A systematic review and meta-analysis. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 126(13), 1536-1544.
Cameron, S. T., Glasier, A., Dewart, H., Johnstone, A. y Burnside, A. (2012). Telephone follow-up and self-performed urine pregnancy testing after early medical abortion: A service evaluation. Contraception, 86(1), 67-73.
Cameron, S. T., Glasier, A., Johnstone, A., Dewart, H. y Campbell, A. (2015). Can women determine the success of early medical termination of pregnancy themselves? Contraception, 91, 6-11.
Clark, W., Bracken, H., Tanenhaus, J., Schweikert, S., Lichtenberg, E. S. y Winikoff, B. (2010). Alternatives to a routine follow-up visit for early medical abortion. Obstetrics & Gynecology, 115(2 Pt 1), 264-272.
Clark, W., Panton, T., Hann, L. y Gold, M. (2007). Medication abortion employing routine sequential measurements of serum hCG and sonography only when indicated. Contraception, 75(2), 131-135.
Chen, M. J. y Creinin, M. D. (2015). Mifepristone with buccal misoprostol for medical abortion: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 126(1), 12-21.
Constant, D., Harries, J., Daskilewicz, K., Myer, L. y Gemzell-Danielsson, K. (2017). Is self-assessment of medical abortion using a low-sensitivity pregnancy test combined with a checklist and phone text messages feasible in South African primary healthcare settings? A randomized trial. PLoS One, 12(6), e0179600. Doi: 10.1371/journal.pone.0179600.
Dayananda, I., Maurer, R., Fortin, J. y Goldberg, A. B. (2013). Medical abortion follow-up with serum human chorionic gonadotropin compared with ultrasonography: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 121(3), 607-613.
Fiala, C., Safar, P., Bygdeman, M. y Gemzell-Danielsson, K. (2003). Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 109(2), 190-195.
Godfrey, E. M., Anderson, A., Fielding, S. L., Meyn, L. y Creinin, M. D. (2007). Clinical utility of urine pregnancy assays to determine medical abortion outcome is limited. Contraception, 75(5), 378-382.
Iyengar, K., Paul, M., Iyengar, S. D., Klingberg-Allvin, M., Essen, B., Bring, J., … Gemzell-Danielsson, K. (2015). Self-assessment of the outcome of early medical abortion vs. clinic follow-up in India: A randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Global Health, 3(9), e537-545.
Kaneshiro, B., Edelman, A., Sneeringer, R. K. y Gómez Ponce de León, R. (2011). Expanding medical abortion: Can medical abortion be effectively provided without the routine use of ultrasound? Contraception, 83(3), 194-201.
Kulier, R., Kapp, N., Gulmezoglu, A. M., Hofmeyr, G. J., Cheng, L. y Campana, A. (2011). Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews (11), CD002855.
Le Lous, M., Gallinand, A. C. , Laviolle, B., Peltier, L., Nyangoh Timoh, K. y Lavoue, V. (2018). Serum hCG threshold to assess medical abortion success. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 23(6), 458-463.
Michie, L. y Cameron, S. T. (2014). Simplified follow-up after early medical abortion: 12 months experience of a telephone call and self-performed low sensitivity urine pregnancy test. Contraception, 89(5), 440-445.
Oppegaard, K. S., Qvigstad, R., Fiala, C., Heikinheimo, O., Benson, L. y Gemzell-Danielsson, K. (2015). Clinical follow-up compared with self-assessment of outcome after medical abortion: A multicentre, non-inferiority, randomised, controlled trial. The Lancet, 385(9969), 698-704.
Organización Mundial de la Salud. (2014). Manual de práctica clínica para un aborto seguro. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Perriera, L. K., Reeves, M. F., Chen, B. A., Hohmann, H. L., Hayes, J. y Creinin, M. D. (2010). Feasibility of telephone follow-up after medical abortion. Contraception, 81(2), 143-149.
Pocius, K. D., Bartz, D., Maurer, R., Stenquist, A., Fortin, J. y Goldberg, A. B. (2016). Serum human chorionic gonadotropin (hCG) trend within the first few days after medical abortion: A prospective study. Contraception, 94(4), 394-395.
Pymar H., Creinin, M. D., Schwartz, J. L. (2001). Mifepristone followed on the same day by vaginal misoprostol for early abortion. Contraception, 64, 87-92.
Raymond, E. G., Shannon, C., Weaver, M. A. y Winikoff, B. (2012). First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review. Contraception, 87(1), 26-37.
Raymond, E. G., Shochet, T., Blum, J., Sheldon, W. R., Platais, I., Bracken, H., … Winikoff, B. (2017a). Serial multilevel urine pregnancy testing to assess medical abortion outcome: A meta-analysis. Contraception, 95(5), 442-448.
Raymond, E. G., Shochet, T. y Bracken, H. (2018a). Low-sensitivity urine pregnancy testing to assess medical abortion outcome: A systematic review. Contraception, 58, 30-35.
Raymond, E. G., Tan, Y. L., Grant, M., Benavides, E., Reis, M., Sacks, D. N., … Weaver, M. A. (2017b). Self-assessment of medical abortion outcome using symptoms and home pregnancy testing. Contraception, DOI: 10.1016/j.contraception.2017.12.004. Publicación electrónica antes de la publicación impresa.
Raymond, E. G., Tan, Y. L., Grant, M., Benavides, E., Reis, M., Sacks, D., … Weaver, M. A. (2018b). Self-assessment of medical abortion outcome using symptoms and home pregnancy testing. Contraception, 97, 324-328.
Rossi, B., Creinin, M. D. y Meyn, L. A. (2004). Ability of the clinician and patient to predict the outcome of mifepristone and misoprostol medical abortion. Contraception, 70(4), 313-317.
Schmidt-Hansen, M., Cameron, S., Lohr, P. A. y Hasler, E. (2019). Follow-up strategies to confirm the success of medical abortion of pregnancies up to 10 weeks’ gestation: A systematic review with meta-analyses. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(6):551-563.
von Hertzen, H., Piaggio, G., Huong, N. T., Arustamyan, K., Cabezas, E., Gomez, M. y Peregoudov, A. (2007). Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of early pregnancy: A randomised controlled equivalence trial. The Lancet, 369(9577), 1938-1946.
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