Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Manejo de la perforación uterina

Fecha de la última revisión: 24 de enero de 2020

Recomendación:

  • A toda mujer bajo sospecha de perforación uterina, aunque sea asintomática, se le debe informar de la complicación y se debe observar su cuadro clínico.
    • Si la mujer está estable, se le debe informar sobre los signos de alarma, que indican cuándo debe buscar asistencia de emergencia, si es necesario, y se debe formular un plan de seguimiento antes de darla de alta del centro de salud.
    • Si la mujer está inestable o se observa que su cuadro clínico está empeorando, debe ser trasladada a un establecimiento de salud de tercer nivel de atención para que reciba el manejo correspondiente.
  • Toda mujer que presente una perforación uterina confirmada, con evidencia de lesión intestinal, debe ser trasladada a un establecimiento de salud de tercer nivel para que reciba el manejo correspondiente.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: baja

Epidemiología

La perforación uterina en el momento de efectuar la aspiración endouterina es una complicación rara pero tiene el potencial de ser grave; según las estimaciones, entre 0.1 y 3 casos por cada 1000 procedimientos de aborto inducido presentan perforación uterina (Kerns y Steinauer, 2013; Pridmore y Chambers, 1999). Esta frecuencia aumenta a medida que avanza la edad gestacional y cuando la aspiración es efectuada por profesionales de salud con menos experiencia (ACOG, 2019).

Factores que podrían aumentar el riesgo de perforación uterina en el momento de efectuar el aborto quirúrgico (Shakir y Diab, 2013; Obed y Wilson, 1999; Grimes, et al., 2006):

  • Posición del útero: en retroversión, en anteversión aguda o en retroflexión
  • Infección
  • Multiparidad
  • Gestación múltiple
  • Edad gestacional avanzada
  • Preparación cervical inadecuada
  • Dilatación cervical difícil
  • Anomalías uterinas o cavidad distorsionada por fibromas
  • Antecedentes de cirugía cervical/uterina, incluida la cesárea
  • Falta de experiencia del profesional de salud
  • Presentación para atención postaborto (después de un procedimiento de aborto inseguro)

La perforación uterina puede ocurrir casi en cualquier etapa del proceso de aborto, a medida que el instrumental es introducido en el útero. Además, la perforación puede ser causada por un objeto o implemento extraño utilizado para realizar un aborto inseguro.

La perforación puede ocurrir en cualquier parte del útero, aunque la más común es la cara anterior o posterior del fondo uterino (Sharma, Malhotra y Pundir, 2003). La perforación uterina a menudo no es detectada y se resuelve

sin necesidad de intervención en mujeres cuyo procedimiento es efectuado antes de las 13 semanas de gestación (Kaali, Szigetvari y Bartfai, 1989; Sharma, Malhotra y Pundir, 2003). Por ejemplo, una perforación causada por instrumental sin filo en el fondo uterino probablemente no causará problemas, se resolverá rápidamente y no necesitará ningún manejo adicional. Las perforaciones uterinas laterales son raras, pero particularmente preocupantes, debido a la proximidad de las ramas de la arteria uterina y al riesgo de sangrado abundante (Berek y Stubblefield, 1979).

Diagnóstico

El/La prestador/a de servicios de salud debe sospechar perforación uterina cuando ocurre una repentina pérdida de resistencia durante la dilatación cervical o la aspiración endouterina, que permite que un instrumento pase más allá de la longitud prevista del útero. Si se dispone de equipo de ultrasonido, el examen por ultrasonido podría ser útil para
determinar el diagnóstico (Coughlin, Sparks, Chase y Smith, 2013; Crosfil y Hughes, 2006; Gakhal y Levy, 2009; Shalev, Ben-Ami y Zuckerman, 1986; Skolnick, Katz y Lancet, 1982).

La perforación uterina puede visualizarse durante la laparoscopia y laparotomía. El/La prestador/a de servicios de salud no tiene que diagnosticar perforación definitiva si la paciente está estable y hay poca preocupación de lesión intraabdominal. Si el/la prestador/a de servicios de salud ve tejido adiposo Amarillo en el material aspirado del útero, su sospecha de perforación uterina y lesión intestinal debe ser alta y la mujer debe ser referida para que reciba manejo quirúrgico inmediato, independientemente de que se encuentre o no estable. Para evitar graves complicaciones es necesario confirmar y manejar con prontitud una lesión a las vísceras abdominopélvicas (intestino, vejiga, vasos
sanguíneos, etc.) a causa de la perforación uterina (Obed y Wilson, 1999; Amarin y Badria, 2005).

Manejo

En muchos casos, el/la prestador/a de servicios de salud puede manejar de manera conservadora una perforación uterina sin complicaciones antes de las 13 semanas de gestación, observando cambios en el cuadro clínico (Moburg, 1976; Freiman y Wulff, 1977; Grimes, Schultz y Cates, 1984; Mittal y Misra, 1985; Chen, Lai, Lee y Leong, 1995; Lindell y Flam, 1995; Pridmore y Chambers, 1999). Debe haber mayor nivel de sospecha de lesión intraabdominal cuando la perforación ocurre durante un aborto a las 13 semanas o más de gestación o durante la dilatación y evacuación; estas pacientes deben ser referidas con prontitud para una evaluación más a fondo, ya que podrían necesitar tratamiento adicional (Darney, Atkinson y Hirabayashi, 1990).

Si existe la preocupación de lesión a las vísceras abdominopélvicas, incluido el intestine, pero la mujer está estable, y si se dispone de experiencia y del equipo necesario, la laparoscopia es el método de investigación preferido. Cuando es evidente que hay lesión intestinal o hernia por defecto uterino, sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica, una laparotomía inmediata podría ser preferible (Lauersen y Birnbaum, 1973; Grimes, Schultz y Cates, 1984; Chen, Lai, Lee y Leong, 1995; Lindell y Flam, 1995; Kumar y Rao, 1998; Obed y Wilson, 1999). Si no ocurrió un aborto completo, se debe realizar una evacuación endouterina bajo directa visualización en el momento de efectuar la laparoscopia o laparotomía (Lauersen y Birnbaum, 1973; Goldschmitt, Elchalal, Dgani, Zalel y Matzkel, 1995; Chen, Lai, Lee y Leong, 1995). No hay evidencia disponible para corroborar la seguridad y eficacia del manejo con medicamentos para finalizar la evacuación endouterina inmediatamente después de una sospecha o confirmación de perforación uterina.

Las y los profesionales de salud que trabajan en centros de salud sin quirófano o experiencia disponibles deben tener protocolos claros para la reanimación y para el traslado a un establecimiento de salud de nivel superior. Las mujeres en riesgo de shock requieren la colocación de una vía intravenosa, oxígeno suplementario, reanimación con líquidos y reposición de productos sanguíneos, según lo indicado.

Referencias bibliográficas

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