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Fecha de la última revisión: 1 de octubre de 2022
Recomendación:
- 800 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal cada tres horas hasta la expulsión.
- El régimen de misoprostol solo tiene tasas de aborto completo del 84% al 93%, tasas de continuación del embarazo del 3% al 10% y tasas de complicaciones del 1% al 4%.
En la práctica:
- El régimen combinado de mifepristona y misoprostol es más eficaz que el misoprostol usado solo, y se recomienda para el aborto con medicamentos antes de 13 semanas de gestación; en lugares donde no se dispone de mifepristona, se puede utilizar el régimen de misoprostol solo.
- Se puede administrar dosis adicionales de misoprostol si no han ocurrido sangrado, cólicos ni expulsión del producto del embarazo, y han pasado, como mínimo, 3 horas desde la dosis anterior de misoprostol.
- A las personas en proceso de tener un aborto con medicamentos inducido con misoprostol solo, fuera de un establecimiento de salud, se les debe proporcionar de 3 a 4 dosis de misoprostol según la situación. Se debe proporcionar una dosis extra de misoprostol, e información que describa cuándo usar dosis adicionales, para utilizarse si es necesario.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
- Hasta nueve semanas de gestación: moderada
- Entre 9 y 13 semanas de gestación: baja
Antecedentes
Eficacia del régimen de aborto con medicamentos se define como un aborto completo que no necesita ninguna otra intervención. Para inducir el aborto con medicamentos, se recomienda el régimen combinado de mifepristona y misoprostol ya que éste es más eficaz que el misoprostol solo (Abubeker et al., 2020; Blum et al., 2012; Kapp et al., 2019; Kulier at al., 2011; Ngoc et al., 2011; Raymond, Harrison y Weaver, 2019; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2022). En lugares donde no se dispone de mifepristona, se puede utilizar el régimen de misoprostol solo.
Regímenes de aborto con misoprostol solo
Una revisión sistemática realizada en el año 2019 evaluó la eficacia del misoprostol solo, revisando 42 estudios donde por lo menos un grupo de participantes recibieron misoprostol solo para inducir el aborto. Los regímenes de misoprostol difirieron entre los estudios incluidos. La revisión, que incluyó a 12,829 mujeres, encontró una tasa de eficacia general del AM de 78%;. El 20% de las participantes necesitaron una evacuación endouterina quirúrgica posteriormente, por la razón que fuera (Raymond et al., 2019). Los criterios para determinar cuándo era necesario efectuar una evacuación endouterina quirúrgica fueron heterogéneos entre los estudios incluidos. La tasa de continuación del embarazo, disponible solo para la mitad de las personas que necesitaron una evacuación endouterina quirúrgica, fue de 6%. El ensayo clínico aleatorizado más extenso que utilizó el régimen recomendado de misoprostol solo, de 3 dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o sublingual, incluyó a 2046 participantes con edad gestacional de siete semanas o menos (von Hertzen et al., 2007). La tasa de aborto completo con el régimen de misoprostol solo fue de 84%. Un estudio más reciente seleccionó aleatoriamente a 390 personas con embarazo de hasta 10 semanas de gestación para que recibieran 3 dosis de 800 mcg de misoprostol por vía bucal o sublingual, con la opción de una dosis adicional de misoprostol si el aborto no había finalizado para la consulta de seguimiento (Sheldon et al., 2019). En el seguimiento inicial, la tasa de continuación del embarazo para ambos grupos combinados era de 3% y la tasa de aborto completo era de 86%. Después de ofrecer una dosis adicional de misoprostol a las participantes que no tuvieron un aborto completo, las tasas de aborto completo aumentaron a 93%. Estudios menos extensos que utilizaron regímenes similares han informado tasas de aborto completo de 92% para gestaciones de hasta ocho semanas (Fekih, 2010), del 89% al 91% hasta nueve semanas (Salakos et al., 2005; Velazco et al., 2000) y del 84% al 87% entre 9 y 13 semanas (Carbonell et al., 1999; Carbonell Esteve et al., 1998; Carbonell et al., 2001). En estudios que utilizaron el régimen recomendado de misoprostol solo, o regímenes similares, la tasa de aspiración endouterina realizada posteriormente, por la razón que fuera, varía del 7% al 17% y las tasas de continuación del embarazo del 3% al 10% (Carbonell et al., 1999; Carbonell et al., 2001; Sheldon et al., 2019; Velazco et al., 2000; von Hertzen et al., 2007).
Estudios que examinan estrategias para apoyar servicios seguros y eficaces de aborto fuera del ámbito clínico, como los que exploran el acompañamiento durante el aborto o la distribución comunitaria de misoprostol para la autogestión del aborto con medicamentos, han reportado tasas de aborto completo con el régimen de misoprostol solo, que sobrepasan aquellas de los servicios proporcionados en establecimientos de salud (Moseson et al., 2020b). En el estudio SAFE, que documenta la eficacia de la autogestión del aborto con apoyo de acompañamiento, el 99% de las usuarias de misoprostol informaron haber tenido un aborto completo sin necesidad de una intervención quirúrgica (Moseson et al., 2022). Dos estudios han documentado la seguridad y eficacia de la autogestión del aborto inducido con misoprostol solo, accedida mediante la distribución comunitaria hasta 9 o 10 semanas de gestación; las tasas de aborto completo fueron del 94% al 96%, sin registrarse eventos adversos serios (Foster, Arnott y Hobstetter, 2017; Foster et al., 2022). Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Nigeria evaluó las tasas de aborto completo en personas embarazadas que compraron misoprostol por medio de vendedores de medicamentos para autogestionar su aborto con medicamentos (Stillman et al., 2020). A pesar de recibir información inadecuada sobre los medicamentos, qué esperar, o dónde y cuándo buscar atención adicional, el 94% de la muestra informó haber tenido un aborto completo sin necesidad de una intervención quirúrgica. De la muestra, una participante necesitó una transfusión de sangre.
El único ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que ha comparado diferentes intervalos de administración de dosis de misoprostol, demostró que las tasas de aborto completo son equivalentes cuando el misoprostol se administra por vía vaginal cada 3 a 12 horas o por vía sublingual cada tres horas para un total de tres dosis. La administración por vía sublingual tuvo mayor índice de efectos secundarios que la administración por vía vaginal (von Hertzen et al., 2007). Revisiónes sistemáticas realizada entre 2019 y 2022, que resumieron los datos sobre la eficacia del régimen de misoprostol solo para inducir el aborto con medicamentos, encontraone que la administración por vía vaginal, bucal y sublingual tuvo similares tasas de intervención quirúrgica, mientras que la administración por vía oral tuvo tasas significativamente mayores (Raymond et al., 2019). Un ensayo clínico que asignó al azar mujeres con embarazo de hasta 10 semanas de gestación para que recibieran misoprostol por vía bucal o sublingual (800 mcg cada tres horas para un total de tres dosis) encontró en el seguimiento que la administración por vía sublingual tuvo una tasa significativamente menor de continuación del embarazo, 1.1% comparado con 5.5% (Sheldon et al., 2019). Las participantes en el grupo sublingual presentaron más fiebre y escalofríos que aquéllas en el grupo de administración bucal.
En general, mayores tasas de aborto completo con regímenes de misoprostol están asociadas con una edad gestacional de menos de 7 semanas (von Hertzen et al., 2007; Zikopoulos et al., 2002), mayor número de dosis repetidas de misoprostol (Carbonell et al., 1999; Jain et al., 2002; Kapp et al., 2018), mayores dosis iniciales de misoprostol (Raymond et al., 2019), vías no orales de administración del misoprostol (Kapp et al., 2018; Raymond et al., 2019; Zhang et al., 2022), y más tiempo antes del seguimiento por el/la prestador/a de servicios para confirmar aborto completo (Bugalho et al., 2000; Sheldon et al., 2019). Sin embargo, la satisfacción de cada persona disminuye a medida que se alarga la duración del proceso de aborto (Ngai et al., 2000).
La adición de letrozol
Un ensayo controlado aleatorizado de alta calidad evaluó si la adición de letrozol, inhibidor de la aromatase de tercera generación que disminuye los niveles de estrógeno y causa la pérdida del embarazo, al régimen de misoprostol solo mejora la eficacia del aborto con medicamentos hasta 9 semanas de gestación (Lee et al., 2011a). Se distribuyeron 168 participantes aleatoriamente a un tratamiento de tres días de duración con letrozol (una dosis de 10 mg por vía oral cada día, seguida de una dosis única de misoprostol por vía vaginal el tercer día), o al placebo, seguido de misoprostol. Lograr aborto completo era más probable en el grupo de letrozol (87%), que en el grupo de placebo (73%, p=0.021); no hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de continuación del embarazo entre los dos grupos (8% comparado con 11%, p=0.6). Un estudio piloto anterior realizado con 20 participantes con gestación de hasta 9 semanas examinó un régimen de dos dosis de letrozol (una dosis de 10 mg por vía oral durante dos días, seguida de una dosis única de 800 mcg de misoprostol administrado por vía vaginal el tercer día), y encontró una tasa de aborto completo más baja del 80% (Lee et al., 2011b). Otro estudio piloto posterior, con 20 participantes con gestación hasta 9 semanas, encontró una tasa de aborto completo más alta (95%), comparable a la tasa vista con el régimen de mifepristona y misoprostol, cuando se administró un tratamiento de 10 mg de letrozol de siete días de duración antes de una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal el séptimo día (Yeung et al., 2021).
Un ensayo controlado aleatorizado examinó la adición de letrozol al misoprostol comparado con el placebo y misoprostol en 46 participantes con una edad gestacional promedio de entre 11 y 13 semanas (Javanmanesh, Kashanian y Mirpangi, 2018). El grupo de letrozol, que tomó una dosis diaria de 10 mg de letrozol durante tres días, seguida de repetidas dosis de misoprostol por vía sublingual, tuvo una tasa de aborto completo del 78%, comparada con 13% en el grupo placebo (p=0.0001), sin diferencias en efectos secundarios y sin complicaciones reportadas. Estos hallazgos deben interpretarse con cuidado debido a la muy baja calidad del estudio, el tamaño de muestra pequeño, la discrepancia en edad gestacional media entre los dos grupos (11.2 ± 4 semanas en el grupo de letrozol comparado con 13.2 ± 3 semanas en el grupo placebo) y la tasa de aborto completo marcadamente baja reportada para el grupo placebo, que no concuerda con las tasas de aborto completo reportadas en otros estudios de regímenes de aborto inducido con misoprostol solo. Dos otros ensayos clínicos aleatorizados, realizados con participantes con gestación de más de 13 semanas, han comparado letrozol y misoprostol al placebo y misoprostol (Lee et al., 2011b; Naghshineh, Allame y Farhat, 2015). Naghsineh, Allame y Farhat (2015) incluyó a 121 participantes con una edad gestacional promedio de 13 semanas, y encontró una tasa de aborto completo significativamente más alta en el grupo que tomó letrozol (una dosis diaria de 10 mg durante tres días antes de la administración sublingual de misoprostol)-77%-comparado con el grupo placebo (43%, p<0.0001). Lee et al. (2011b) utilizó una dosis menor de letrozol (7.5 mg) y no encontró ninguna diferencia en las tasas de aborto completo en una muestra de 130 participantes con una edad gestacional promedio de 15 semanas. En ambos estudios, los efectos secundarios fueron comparables entre los dos grupos y no se reportaron complicaciones. Dos revisiones sistemáticas que examinaron letrozol y misoprostol, comparado con placebo y misoprostol -ambas de las cuales incluyeron estudios del aborto en el segundo trimestre y una de las cuales incluyó un estudio que usó letrozol como tratamiento del aborto diferido- llegaron a conclusiones en conflicto. Zhou et al. (2021), basada en 4 ensayos controlados aleatorizados heterogéneos con un total de 497 pacientes, encontró que era más probable lograr aborto completo con la adición de letrozol (riesgo relativo [RR]: 1.38, intervalo de confianza al 95% [IC]: 1.07, 1.78). Nash et al. (2018), basada en 3 ensayos controlados aleatorizados con 503 pacientes, no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de aborto completo entre el grupo de letrozol y misoprostol (74%) y el grupo placebo y misoprostol (56%, RR: 1.24, IC al 95%: 0.92, 1.66).
A pesar de la evidencia limitada disponible para apoyar su uso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido que letrozol (una dosis diaria de 10 mg por vía oral durante tres días), seguido de misoprostol, puede utilizarse para inducir el aborto con medicamentos antes de 12 semanas de gestación en lugares donde no se dispone de mifepristona (OMS, 2022).
Jóvenes
La seguridad y eficacia del uso de misoprostol solo para inducir el aborto ha sido demostrada en adolescentes con embarazos de hasta nueve semanas de gestación (Velazco et al., 2000) y entre 9 y 12 semanas (Carbonell et al., 2001). Las tasas de eficacia del régimen de misoprostol solo para inducir el aborto en jóvenes son similares a las tasas observadas en estudios con mujeres adultas.
¿Quiénes pueden proporcionar aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones para la prestación de servicios de aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación, que abarcan la evaluación de la elegibilidad para tener un aborto con medicamentos (determinar la edad gestacional y evaluar por contraindicaciones a los medicamentos para inducir el aborto), la administración de los medicamentos, el manejo del proceso de aborto y la evaluación de la finalización del aborto (OMS, 2022). La OMS afirma que todos los tipos de trabajadores de salud (profesionales médicos especialistas y generalistas, profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares, profesionales de medicina tradicional y complementaria, farmaceutas, empleados de farmacia y agentes de salud comunitaria) pueden proporcionar servicios seguros y eficaces de aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol, o con misoprostol solo, basándose en una variedad de evidencia y en las habilidades y los conocimientos esperados para ese tipo de trabajador/a de salud (OMS, 2022). La OMS también recomienda que la persona embarazada puede autogestionar de manera segura y eficaz el proceso de aborto con medicamentos, parcial o totalmente, cuando tiene acceso a información veraz, medicamentos de calidad garantizada, incluidos aquellos para el manejo del dolor, el apoyo de trabajadores de salud capacitados, y acceso a un establecimiento de salud, si es necesario (OMS, 2022). Para obtener más información sobre la autogestión del aborto con medicamentos, ver 3.5.2: Recomendaciones para el aborto antes de las 13 semanas de gestación: Autogestión del aborto con medicamentos. Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Recursos
Protocolos para el aborto con medicamentos (tarjeta de dosis)
Ruedas para determinar la edad gestacional para el uso de misoprostol solo
Videos sobre servicios de aborto – Ipas: Aborto con medicamentos en las etapas iniciales del embarazo
Referencias bibliográficas
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