Fecha de la última revisión: 29 de septiembre de 2022
Recomendación:
- Menos de 22 a 24 semanas de gestación con una cicatriz uterina: No se necesita ningún cambio a los regímenes recomendados.
- Más de 22 a 24 semanas de gestación con una cicatriz uterina o de 13 a 24 semanas con más de una cicatriz uterina: Considerar disminuir la dosis de misoprostol con o sin incrementar el intervalo entre dosis de misoprostol. No existe suficiente evidencia para indicar que estas intervenciones disminuirán el riesgo de ruptura uterina.
Grado de la recomendación: débil
Calidad de la evidencia: muy baja
Riesgo de ruptura uterina durante el aborto con medicamentos
Se han informado casos de ruptura uterina durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación en personas con o sin cicatriz uterina. Un meta-análisis de 22 estudios con 7118 participantes en proceso de aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol encontró un riesgo de ruptura uterina de 1.1% en mujeres con antecedente de cicatriz, comparado con 0.01% en aquéllas sin cicatriz (Henkel et al., 2023). En un meta-análisis de 16 estudios con 3556 mujeres en proceso de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, con el régimen combinado o con el régimen de misoprostol solo, tres mujeres sufrieron ruptura uterina, el 0.28% con antecedente de parto por cesárea y el 0.04% sin antecedente de césarea (Goyal, 2009). El riesgo de ruptura parece aumentar cuando hay más de una cicatriz (Latta et al., 2023; Zwerling et al., 2024).
Estudios adicionales de misoprostol solo, publicados desde el meta-análisis mencionado en el párrafo anterior, encontraron que la ruptura uterina es rara, aun cuando hay múltiples cicatrices. En un estudio de cohorte prospectivo y comparativo unicéntrico, con 158 personas sin antecedente de cicatriz y 80 personas con una cicatriz en proceso de aborto con medicamentos inducido con misoprostol solo entre 14 y 28 semanas de gestación, no se encontraron diferencias en las tasas de aborto completo ni en el intervalo desde la inducción hasta el aborto. Una persona en el grupo de cicatriz sufrió una ruptura uterina (1.3%) (Pongsatha, Suntornlimsiri y Tongsong, 2024). En un estudio retrospectivo, realizado en un solo centro, con 279 mujeres en proceso de aborto con medicamentos entre 14 y 26 semanas de gestación, se incluyó a 60 mujeres con una cicatriz uterina y 26 mujeres con más de una cicatriz uterina (Küçükgöz Güleç et al., 2013). Estas mujeres recibieron una dosis de 200 mcg de misoprostol por vía vaginal cada cuatro horas; tres presentaron una ruptura uterina. En otro estudio retrospectivo con 263 mujeres entre 12 y 24 semanas de gestación en proceso de aborto inducido con misoprostol solo, 48 tenían una cicatriz uterina y 29 tenían más de una cicatriz; se observó una ruptura en una mujer con tres cesáreas anteriores, quien recibió una dosis de 200 mcg de misoprostol por vía sublingual cada tres horas (Cetin et al., 2016). Un tercer estudio retrospectivo incluyó a 231 mujeres con una cicatriz y 37 mujeres con dos partos anteriores por cesárea, y se utilizó un régimen de 800 mcg de misoprostol como dosis de carga, seguida de 200 mcg cada dos horas para un total de tres dosis; nadie presentó ruptura uterina (Torriente, Steinberg y Joubert, 2017). En un estudio de cohorte retrospectivo que comparó a mujeres sin cicatriz (n=80) con mujeres con 1 cicatriz (n=79) y con 2 cicatrices (n=58), no se encontró ninguna diferencia en complicaciones entre los grupos cuando se administró una dosis de 400 mcg de misoprostol, o una dosis de 400 mcg de misoprostol seguida de repetidas dosis de 200 mcg (Erturk et al., 2022). Una paciente con 2 cicatrices sufrió una ruptura uterina; ella recibió la dosis más baja del regimen de misoprostol.En un estudio prospectivo unicéntrico con 250 mujeres en proceso de evacuación endouterina por muerte fetal para la cual se utilizó el régimen de misoprostol de baja dosis, se incluyó a 95 participantes con una cicatriz uterina (Shakir, 2022). Aquéllas con gestación entre 13 y 17 semanas recibieron 100 mcg de misoprostol por vía vaginal cada seis horas durante 24 horas, y aquéllas con gestación entre 18 y 24 semanas recibieron 50 mcg de misoprostol. No ocurrió ninguna ruptura; sin embargo, solo el 67% había abortado completamente después de 24 horas.
Régimen para mujeres con cicatriz uterina
Debido a la rareza de la ruptura uterina en personas con antecedentes de cicatriz uterina, no se puede obtener orientaciones claras de los estudios publicados (Daponte, Nzewenga, Dimopoulos y Guidozzi, 2006; Daskalakis et al., 2004; Dickinson, 2005; Morris et al., 2017; Zwerling et al., 2024).
La opinión de expertos recomienda:
- No se necesita ningún cambio en el régimen de aborto con medicamentos para las personas con una cicatriz uterina cuya gestación es de menos de 22 a 24 semanas.
- Después de 22 a 24 semanas de gestación con una sola cicatriz uterina o de 13 a 24 semanas con más de una cicatriz uterina:
- Considerar disminuir la dosis de misoprostol con o sin incrementar el intervalo de dosis (Ho et al., 2007; Küçükgöz Güleç et al., 2013).
No hay suficiente evidencia para indicar que cambiar el régimen de dosis disminuirá el riesgo de ruptura uterina.
Referencias bibliográficas
Cetin, C., Buyukkurt, S., Seydaoglu, G., Kahveci, B., Soysal, C. y Ozgunen, F. T. (2016). Comparison of two misoprostol regimens for mid-trimester pregnancy terminations after FIGO’s misoprostol dosage recommendation in 2012. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(8), 1314-1317.
Daponte, A., Nzewenga, G., Dimopoulos, K. D. y Guidozzi, F. (2006). The use of vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with previous single cesarean section. Contraception, 74(4), 324-327.
Daskalakis, G. J., Mesogitis, S. A., Papantoniou, N. E., Moulopoulos, G. G., Papapanagiotou, A. A. y Antsaklis, A. J. (2004). Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(1), 97-99.
Dickinson, J. E. (2005). Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(2), 352-356.
Erturk, A., Karapinar, B. T., Tasgoz, F. N., Dundar, B. y Kender Erturk, N. (2022). The safety of misoprostol alone used for second-trimester termination of pregnancy in women with previous caesarean deliveries. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 27(6), 473–477.Goyal, V. (2009). Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 113(5), 1117-1123.
Ho, P. C., Blumenthal, P. D., Gemzell-Danielsson, K., Gómez Ponce de León, R., Mittal, S. y Tang, O. S. (2007). Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99(2), 178-181.
Küçükgöz Güleç, Ü., Urunsak, I. F., Eser, E., Guzel, A. B., Ozgunen, F. T., Evruke, I. C. y Buyukkurt, S. (2013). Misoprostol for midtrimester termination of pregnancy in women with 1 or more prior cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 120, 85-87.
Latta, K., Barker, E., Kendall, P., Testani, E., Laursen, L., McClosky, L. y York, S. (2023). Complications of second trimester induction for abortion or fetal demise for patients with and without prior cesarean delivery. Contraception, 117, 55–60.
Morris, J. L., Winikoff, B., Dabash, R., Weeks, A., Faundes, A., Gemzell-Danielsson, K., … Visser, G. H. A. (2017). FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(3), 363-366.
Pongsatha, S., Suntornlimsiri, N. y Tongsong, T. (2024). Comparing the outcomes of termination of second trimester pregnancy with a live fetus using intravaginal misoprostol between women with and without previous cesarean section. BMC Pregnancy and Childbirth, 24, 274.
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Torriente, M. C., Steinberg, W. J. y Joubert, G. (2017). Misoprostol use for second-trimester termination of pregnancy among women with one or more previous cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138, 23-27.
Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A. y Burke, A., con la ayuda de Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.