Fecha de la última revisión: 12 de febrero de 2021
Régimen recomendado para embarazos de 13 a 24 semanas de gestación
- Una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral, seguida 1 o 2 días después de una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal cada tres horas hasta la expulsión del feto y la placenta.
- Si la mujer se encuentra estable y le resulta conveniente hacerlo, el/la prestador/a debe concederle por lo menos cuatro horas después de la expulsión fetal para que expulse la placenta antes de intervenir.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
- Hasta 20 semanas de gestación: moderada
- De 21 a 24 semanas de gestación: baja
La mifepristona combinada con misoprostol es el régimen preferido para el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, ya que ofrece alta eficacia, un corto intervalo desde la inducción hasta el aborto y un excelente perfil de seguridad (Borgatta y Kapp, 2011; Wildschut et al., 2011; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2018). El régimen de mifepristona combinada con misoprostol tiene un intervalo más corto desde la inducción hasta el aborto y mayor tasa de expulsión a las 15 (Ngoc et al., 2011), 24 (Constant et al., 2016) y 48 horas comparado con el régimen de misoprostol solo (Dabash et al., 2015).
Tiempo de administración de la mifepristona
Una revisión sistemática realizada en el año 2013 que evaluó el efecto del intervalo de dosis entre mifepristona y misoprostol en el intervalo desde la inducción hasta el aborto, incluyó 20 ensayos controlados aleatorizados y nueve estudios observacionales (Shaw, Topp, Shaw y Blumenthal, 2013). Basándose en los resultados de tres ensayos controlados aleatorizados, la revisión encontró que cuando la mifepristona se administró de 12 a 24 horas antes del misoprostol, el intervalo desde la inducción hasta el aborto fue un poco más largo (tiempo medio de 7.3 horas, varió de 7 a 8.5 horas) que cuando la mifepristona se administró de 36 a 48 horas antes de iniciar el misoprostol (6.8 horas, varió de 6.3 a 7.2 horas), pero la tasa de aborto a las 12 y 24 horas fue la misma (Shaw et al., 2013). En estudios que examinaron la administración simultánea de mifepristona y misoprostol, el tiempo medio de expulsión en el grupo de administración simultánea varió de 10 a 13 horas, comparado con de 5 a 8 horas en el grupo de mujeres que esperaron de 24 a 36 horas entre la mifepristona y el misoprostol; sin embargo, las tasas de expulsión a las 48 horas fueron equivalentes en los dos grupos (Abbas et al., 2016; Chai et al., 2009).
Dosis de carga de misoprostol
Aunque en una extensa serie de casos se utilizó una dosis inicial de carga de misoprostol por vía vaginal (Ashok, Templeton, Wagaarachchi y Flett, 2004), un pequeño ensayo controlado aleatorizado asignó a 77 mujeres para que recibieran una dosis de carga de misoprostol por vía vaginal (600 mcg, seguida de una dosis de 400 mcg cada seis horas) y 80 mujeres a un régimen sin dosis de carga (400 mcg cada seis horas) (Pongsatha y Tongsong, 2014). El intervalo medio desde la inducción hasta el aborto y las tasas de aborto completo a las 24 y 48 horas fueron los mismos entre los grupos; el grupo que recibió la dosis de carga sufrió significativamente más efectos secundarios relacionados con el misoprostol. Recientes ensayos clínicos que no utilizaron dosis de carga de misoprostol mostraron intervalos promedios desde la inducción hasta el aborto de 8 a 10 horas y tasas de aborto completo similares o mejores que las de estudios en los que se utilizaron dosis de carga (Abbas et al., 2016; Dabash et al., 2015; Louie et al., 2017; Ngoc et al., 2011). Por lo tanto, una alta dosis inicial de misoprostol no parece ofrecer ningún beneficio con relación al tiempo de expulsión.
Admnistración de dosis de misoprostol
Vía: En ensayos clínicos sobre aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal o sublingual tiene mayor tasa de eficacia e intervalos más cortos desde la inducción hasta el aborto que la dosis por vía oral (Dickinson, Jennings y Doherty, 2014; Tang, Chang, Kan y Ho, 2005). Misoprostol por vía bucal no ha sido comparado directamente con otras vías en un régimen combinado para inducir el aborto a las 13 semanas o más de gestación, pero tiene una eficacia similar a la de otras vías utilizadas para inducir el aborto antes de las 13 semanas (Kulier et al., 2011; Raymond, Shannon, Weaver y Winikoff, 2013). Los estudios que utilizan misoprostol por vía bucal como parte de un régimen combinado de mifepristona-misoprostol muestran un intervalo promedio desde la inducción hasta el aborto de 8 a 10 horas (Abbas et al., 2016; Dabash, 2015; Louie et al, 2017; Ngoc et al., 2011; Blum et al., 2019).
Dosis: Una dosis de 400 mcg de misoprostol tiene tasas de expulsión más altas, intervalos más cortos desde la inducción hasta el aborto y similares efectos secundarios, comparada con la dosis de 200 mcg, independientemente de la vía de administración (Brouns, van Wely, Burger y van Wijngaarden, 2010; Shaw et al., 2013).
Tiempo de administración: En un ensayo clínico aleatorizado que examinó dos regímenes de misoprostol para inducir el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, el intervalo desde la inducción hasta el aborto fue más corto y la tasa de expulsión a las 24 horas más alta cuando el misoprostol se administró cada tres horas, comparado con cada seis horas; las tasas de eventos adversos también fueron similares (Wong, Ngai, Yeo, Tang y Ho, 2000).
Número de dosis: Un estudio de cohorte prospectivo con 120 mujeres entre 13 y 22 semanas de gestación que recibieron mifepristona seguida 24 horas después de una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía bucal cada 3 horas hasta la expulsión del feto y la placenta, informó una tasa de aborto completo de 99% sin intervención adicional (Louie et al., 2017). La cantidad media de dosis de misoprostol necesarias fue de cuatro (varió de 2 a 6) y no se informó ningún evento adverso. En un estudio propspectivo similar con 306 mujeres con embarazo de 13 a 22 semanas de gestación, el 90.2% necesitó cinco dosis o menos de misoprostol (Platais et al., 2019).
Calidad de la evidencia
Esta recomendación se basa en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y en un meta-análisis de Cochrane en el cual se comparan diferentes dosis de mifepristona y misoprostol, intervalos entre dosis y vías de administración a las 13 semanas o más de gestación (Wildschut et al., 2011). En la mayoría de ensayos controlados aleatorizados de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación no se incluyen mujeres con gestación de más de 21 semanas.
Explusión de la placenta
En un estudio prospectivo con mujeres con edad gestacional de 13 a 18 semanas que utilizaron mifepristona y misoprostol, la mayoría de las mujeres expulsaron el feto y la placenta aproximadamente al mismo tiempo; el intervalo medio entre la expulsión fetal y la expulsión placentaria fue de 15 minutos (varió de 0 a 4.5 horas) y el 15.5% necesitó la extracción manual de la placenta (Blum et al., 2019). Un estudio de cohorte retrospectivo midió las tasas de intervención para extraer la placenta en 233 mujeres que recibieron un agente feticida y dosis repetidas de misoprostol para inducir el aborto de embarazos entre 18 y 23 semanas de gestación (Green et al., 2007). Después de la expulsión fetal, se permitió la expulsión espontánea de la placenta; se realizó intervención operativa solo en casos de sangrado excesivo después de la expulsión fetal o para acelerar la dada de alta del hospital después de transcurrido un mínimo de cuatro horas desde la expulsión fetal. La tasa de intervención general en casos de retención de placenta fue de 6%, y la mayoría de las extracciones fueron para acelerar la dada de alta. El estudio no encontró ningún aumento en morbilidad entre las mujeres que recibieron manejo expectante durante el período del estudio.
Las herramientas
Protocolos para el aborto con medicamentos
Referencias bibliográficas
Abbas, D.F., Blum, J., Ngoc, N.T., Nga, N.T., Chi, H.T., Martin, R. y Winikoff, B. (2016) Simultaneous administration compared with a 24-hour mifepristone-misoprostol interval in second-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology, 128,(5), 1077-1083.
Ashok, P. W., Templeton, A., Wagaarachchi, P. T. y Flett, G. M. (2004). Midtrimester medical termination of pregnancy: A review of 1002 consecutive cases. Contraception, 69(1), 51-58.
Blum, J., Karki, C., Tamang, A., et al. (2019). Feasibility of a hospital outpatient day procedure for medication abortion at 13-18 weeks gestation: Findings from Nepal. Contraception, 100(6), 451-456.
Borgatta, L. y Kapp, N. (2011). Society of Family Planning Clinical Guideline 20111: Labor induction in the second trimester. Contraception 84(1), 4-18.
Brouns, J. F., van Wely, M., Burger, M. P. y van Wijngaarden, W. J. (2010). Comparison of two dose regimens of misoprostol for second-trimester pregnancy termination. Contraception, 82(3), 266-275.
Chai, J., Tang, O. S., Hong, Q. Q., Chen, Q. F., Cheng, L. N., Ng, E. y Ho, P. C. (2009). A randomized trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion. Human Reproduction, 24(2), 320-324.
Constant, D., Harries, J., Malaba, T., Myer, L., Patel, M., Petro, G. y Grossman, D. (2016). Clinical outcomes and women’s experiences before and after the introduction of mifepristone into second-trimester medical abortion services in South Africa. PLoS ONE, 11(9), e0161843. DOI: 10.1371/journal.pone.0161843.
Dabash, R., Chelli, H., Hajri, S., Shochet, T., Raghavan, S. y Winikoff, B. (2015). A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 14-21 weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 130(1), 40-44.
Dickinson, J. E., Jennings, B. G. y Doherty, D. A. (2014). Mifepristone and oral, vaginal, or sublingual misoprostol for second-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology, 123(6), 1162-1168.
Green, J., Borgatta, L., Sia, M., Kapp, N., Saia, K., Carr-Ellis, S. y Vragovic, O. (2007). Intervention rates for placental removal following induction abortion with misoprostol. Contraception, 76, 310-313.
Kulier, R., Kapp, N., Gulmezolglu, A. M., Hofmeyr, G. J., Cheng, L. y Campana, A. (2011). Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD002855.
Louie, K. S., Chong, E., Tsereteli, T., Avagyan, G., Abrahamyan, R. y Winikoff, B. (2017). Second trimester medical abortion with mifepristone followed by unlimited dosing of buccal misoprostol in Armenia. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(1), 76-80.
Ngoc, N. T. N., Shochet, T., Raghavan, S., Blum, J., Nga, N. T. B., Minh, N. T. H., … Winikoff, B. (2011). Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second-trimester abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 118 (3), 601-8. DOI:10.1097/AOG.0b013e318227214e.
Organización Mundial de la Salud. (2018). Medical management of abortion. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Platais, I., Tsereteli, T., Maystruk, G., Kurbanbekova, D. y Winikoff, B. (2019). A prospective study of mifepristone and unlimited dosing of sublingual misoprostol for termination of second-trimester pregnancy in Uzbekistan and Ukraine. BMJ Sexual & Reproductive Health, 45, 177-182.
Pongsatha, S. y Tongsong, T. (2014). Randomized controlled trial comparing efficacy between a vaginal misoprostol loading and non-loading dose regimen for second-trimester pregnancy termination. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 40(1), 155-160.
Raymond, E. G., Shannon, C., Weaver, M. A. y Winikoff, B. (2013). First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review. Contraception, 87(1), 26-37.
Shaw, K., Topp, N. J., Shaw, J. G. y Blumenthal, P. D. (2013). Mifepristone-misoprostol dosing interval and effect on induction abortion times: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 121(6), 1335-1347.
Tang, O. S., Chan, C. C., Kan, A. S. y Ho, P. C. (2005). A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20 weeks gestation. Human Reproduction, 20(11), 3062-3066.
Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F. y Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD005216.
Wong, K. S., Ngai, C. S., Yeo, E. L., Tang, L. C. y Ho, P. C. (2000). A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3), 709-712.
Todas las Actualizaciones clínicas y herramientas y recursos relacionados están disponibles en línea en www.ipas.org/actualizacionesclinicas.
