Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Manejo del dolor durante la dilatación y evacuación

Fecha de la última revisión: December 5, 2018

Recomendación:

  • Se recomienda el régimen combinado de bloqueo paracervical, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos narcóticos con o sin ansiolíticos.
  • Se debe ofrecer sedación intravenosa, si está disponible.
  • Se debe comparar los riesgos más elevados de la anestesia general con los beneficios para la mujer.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: muy baja

Dolor durante la dilatación y evacuación

Se carece de evidencia publicada respecto al nivel de dolor que sienten las mujeres durante la D y E, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los procedimientos de aborto son más dolorosos a medida que avanza la edad gestacional. En gestaciones más avanzadas, la D y E requiere más dilatación cervical preoperatoria y operatoria y una manipulación más profunda del útero, y el procedimiento toma más tiempo.

Métodos de manejo del dolor

Se carece de estudios específicos sobre el control del dolor durante la D y E y aún no se ha establecido el régimen óptimo para el manejo del dolor. Los estudios se centran en la seguridad de las estrategias de manejo del dolor durante la D y E; y en vez de mejorar el control del dolor, la mayoría de las declaraciones de consenso internacional se centran en la cantidad mínima de anestesia con la cual se puede efectuar la D y E para garantizar acceso en unidades de salud de nivel más bajo (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).

En estudios que informan sobre programas de D y E, el manejo del dolor generalmente consiste en sedación intravenosa con una combinación de narcóticos y ansiolíticos, y un bloqueo paracervical (Altman, Stubblefield, Schlam, Loberfeld y Osathanondh, 1985; Castleman, Oanh, Hyman, Thuy y Blumenthal, 2006; Jacot et al., 1993). Ipas recomienda una combinación de bloqueo paracervical con AINE y analgésicos narcóticos con o sin ansiolíticos (Edelman y Kapp, 2017). Se debe ofrecer bloqueo paracervical con sedación intravenosa, si están disponibles.

Anestesia local

Ver “Manejo del dolor: bloqueo paracervical” .

Medicamentos

Ningún estudio ha evaluado la eficacia de los medicamentos por vía oral, intramuscular o intravenosa para manejar el dolor durante la D y E. Sin embargo, los estudios de aspiración endouterina han encontrado que la administración pre-procedimiento de AINE por vía oral o intramuscular disminuye el dolor de las mujeres durante el procedimiento y después de éste (Braaten, Hurwitz, Fortin y Goldberg, 2013; Renner, Jensen, Nichols y Edelman, 2010; Romero, Turok y Gilliam, 2008; Suprapto y Reed, 1984; Wiebe y Rawling, 1995).

Sedación intravenosa

Ningún estudio ha evaluado la eficacia de la sedación intravenosa para controlar el dolor durante la D y E. Sin embargo, los estudios de la aspiración por vacío han encontrado que la sedación intravenosa utilizando una combinación de narcóticos y ansiolíticos es un medio eficaz para controlar el dolor y mejora la satisfacción con el procedimiento de aborto (Allen, Fitzmaurice, Lifford, Lasic y Goldberg, 2009; Allen, Kumar, Fitzmaurice, Lifford y Goldberg, 2006; Wells, 1992; Wong, Ng, Ngai y Ho, 2002).Los estudios que han evaluado la seguridad de la sedación intravenosa con fentanilo y midazolam en combinación con el bloqueo paracervical durante la D y E, han encontrado tasas de complicaciones graves relacionadas con el procedimiento de menos del 1% (Racek, Chen y Creinin, 2010), y ningún evento adverso adicional relacionado con la anestesia (Gokhale, Lappen, Waters y Perriera, 2016; Wilson, Chen y Creinin, 2009; Wiebe, Byczko, Kaczorowski y McLane, 2013). La sedación intravenosa profunda con propofol y sin intubación es segura y tiene pocas complicaciones en el ámbito ambulatorio, y ninguna paciente ha presentado aspiración pulmonar (Aksel et al., 2018; Dean, Jacobs, Goldstein, Gervitz y Paul, 2011; Gokhale et al., 2016; Mancuso et al., 2017).

Al administrar sedación intravenosa aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos del procedimiento de aborto, y se requiere un/a prestador/a de servicios capacitado/a con equipo para el monitoreo de las pacientes. Dado que la administración de sedación intravenosa de manera segura requiere un mayor grado de monitoreo, el establecimiento de salud debe invertir en personal, capacitación y equipo para ello.

Anestesia general

Aunque la anestesia general es una manera eficaz de controlar el dolor, también aumenta el costo, la complejidad y los posibles riesgos asociados con el aborto, y no se recomienda para procedimientos de rutina (Atrash, Cheek y Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; MacKay, Schulz y Grimes, 1985; OMS, 2014).

Manejo no farmacológico del dolor

El uso de medicamentos y bloqueo paracervical se debe complementar con técnicas de apoyo para disminuir el dolor y la ansiedad. Algunas estrategias que pueden ser útiles son: educar a la paciente sobre qué esperar durante el procedimiento; realizar el procedimiento en un entorno limpio y privado con personal que brinde apoyo; brindar apoyo verbal; utilizar una técnica suave y eficaz; y aplicar una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo en la sala de recuperación (Akin et al., 2001).

Las herramientas

Medicamentos para el dolor

Profundidad de sedación

Referencias bibliográficas

Akin, M. D., Weingard, K. W., Hengehold, D. A., Goodale, M. B., Hinkle, R. T. y Smith, R. P. (2001). Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstetrics & Gynecology, 97, 343-349.

Aksel, S., Lang, L., Steinauer, J. E., Drey, E. A., Lederle, L., Sokoloff, A. y Carlisle, A. S. (2018). Safety of Deep Sedation without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstetrics & Gynecology, 132(1), 171-178.

Allen, R.H., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L., Lasic, M. y Goldberg, A. (2009). Oral compared with intravenous sedation for first-trimester surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 113(2Pt1), 276-283.

Allen, R. H., Kumar, D., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L. y Goldberg, A. B. (2006). Pain management of first-trimester surgical abortion: Effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception, 74(5), 407-413.

Altman, A. M., Stubblefield, P. G., Schlam, J. F., Loberfeld, R. y Osathanondh, R. (1985). Midtrimester abortion with laminaria and vacuum evacuation on a teaching service. The Journal of Reproductive Medicine, 30(8), 601-606.

Atrash, H., Cheek, T. y Hogue, C. (1988). Legal abortion mortality and general anesthesia. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 158(2), 420.

Bartlett, L. A., Berg, C. J., Shulman, H. B., Zane, S. B., Green, C. A., Whitehead, S. y Atrash, H. K. (2004). Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States. Obstetrics & Gynecology, 103, 729-739.

Braaten, K.P., Hurwitz, S., Fortin, J. y Goldberg, A.B. (2014). Intramuscular ketorolac versus oral ibuprofen for pain relief in first-trimester surgical abortion: A randomized clinical trial. Contraception, 89(2), 116-121.

Castleman, L. D., Oanh, K. T. H., Hyman, A. G., Thuy, L. T. y Blumenthal, P. D. (2006). Introduction of the dilation and evacuation procedure for second-trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception, 74, 272-276.

Dean, G., Jacobs, A. R., Goldstein, R. C., Gevirtz, C. M. y Paul, M. E. (2011). The safety of deep sedation without intubation for abortion in the outpatient setting. Journal of Clinical Anesthesia, 23437-442.

Edelman, A. y Kapp, N. (2018). Guía de referencia sobre la dilatación y evacuación (D y E): aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.

Gokhale, P., Lappen, J. R., Waters, J. H. y Perriera, L. K. (2016). Intravenous Sedation without Intubation and the Risk of Anesthesia Complications for Obese and Non-Obese Women Undergoing Surgical Abortion: A Retrospective Cohort Study. Anesthesia and Analgesia, 122(6), 1957-1962.

Jacot, F. R. M., Poulin, C., Bilodeau, A. P., Morin, M., Moreau, S., Gendron, F. y Mercier, D. (1993). A five-year experience with second-trimester induced abortions: No increase in complication rate as compared to the first trimester. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168(2), 633-637.

MacKay, H. T., Schulz, K. F. y Grimes, D. A. (1985). Safety of local versus general anesthesia for second-trimester dilatation and evacuation abortion. Obstetrics & Gynecology, 66, 661-665.

Mancuso, A. C., Lee, K., Zhang, R., Hoover, E. A., Stockdale, C. y Hardy-Fairbanks, A. J. (2017). Deep sedation without intubation during second trimester surgical termination in an inpatient hospital setting. Contraception, 95, 288-291.

Organización Mundial de la Salud. (2014). Manual de práctica clínica para un aborto seguro. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.

Racek, C. M., Chen, B. A. y Creinin, M. D. (2010). Complication rates and utility of intravenous access for surgical abortion procedures from 12 to 18 weeks of gestation. Contraception, 82, 286-290.

Renner, R.M., Jensen, J.T., Nichols, M.D. y Edelman, A.B. (2010). Pain control in first-trimester surgical abortion: A systematic review of randomized controlled trials. Contraception, 81, 372-388.

Romero, I., Turok, D. y Gilliam, M. (2008). A randomized trial of tramadol versus ibuprofen as an adjunct to pain control during vacuum aspiration abortion. Contraception, 77(1), 56-59.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2015). Best Practice Paper No. 2: Best practice in comprehensive abortion care. Londres: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Siddiqui, K. M. y Chohan, U. (2007). Tramadol versus nalbuphine in total intravenous anaesthesia for dilatation and evacuation. Journal of the Pakistani Medical Association, 57(2), 67-70.

Suprapto, K. y Reed, S. (1984). Naproxen sodium for pain relief in first-trimester abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 150(8), 1000-1001.

Wells, N. (1992). Reducing distress during abortion: A test of sensory information. Journal of Advanced Nursing, 17, 1050-1056.

Wiebe, E. R., Byczko, B., Kaczorowski, J. y McLane, A. L. (2013). Can we safely avoid fasting before abortions with low-dose procedural sedation? A retrospective cohort chart review of anesthesia-related complications in 47,748 abortions. Contraception, 87, 51-54.

Wiebe, E. R. y Rawling, M. (1995). Pain control in abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 50(1), 41-46.

Wilson, L. C., Chen, B. A. y Creinin, M. D. (2009). Low-dose fentanyl and midazolam in outpatient surgical abortion up to 18 weeks of gestation. Contraception, 79, 122-128.

Wong, C. Y., Ng, E. H., Ngai, S. W. y Ho, P. C. (2002). A randomized, double blind, placebo-controlled study to investigate the use of conscious sedation in conjunction with paracervical block for reducing pain in termination of first trimester pregnancy by suction evacuation. Human Reproduction, 17(5), 1222-1225.