Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Mifepristona y misoprostol: régimen recomendado

Recomendación:

  • En las primeras 10 semanas de gestación (70 días desde la fecha de la última menstruación (FUM)): una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral seguida 1 o 2 días después por una dosis de 800 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal.
  • Entre 10 y 13 semanas de gestación: después de administrada la mifepristona, las mujeres generalmente requieren dos dosis de misoprostol para lograr aborto completo.
    • Una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral seguida 1 o 2 días después por una dosis de 600 mcg de misoprostol por sublingual u 800 mcg por vía vaginal, y luego 400 mcg por vía sublingual o vaginal cada tres horas hasta la expulsión.
    • Alternativa: se puede administrar una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral y 1 o 2 días después 800 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o vaginal. Se puede repetir la dosis de misoprostol para lograr aborto completo.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia:

  • Hasta 10 semanas de gestación: alta
  • Entre 10 y 13 semanas de gestación: baja

Hasta las primeras nueve semanas de gestación (63 días desde la FUM)

Múltiples ensayos clínicos controlados y aleatorizados han demostrado que la combinación de mifepristona y misoprostol es un régimen eficaz de aborto con medicamentos, cuyas tasas de eficacia varían del 95% al 98% hasta las nueve semanas de gestación (Chen y Creinin, 2015; Kapp, Baldwin y Rodriguez, 2018; Kulier et al., 2011; Raymond, Shannon, Weaver y Winikoff, 2012). Los regímenes de misoprostol por vía vaginal, bucal y sublingual son más eficaces que el misoprostol por vía oral (Kulier et al., 2011). Las dosis por vía bucal (Middleton et al., 2005) y sublingual (Tang, Chan, Ng, Lee y Ho, 2003; von Hertzen et al., 2010) tienen tasas más altas de efectos secundarios gastrointestinales que las dosis por vía vaginal. La administración de dosis por vía sublingual está asociada con más efectos secundarios que por vía bucal (Chai, Wong y Ho, 2013). Sin embargo, al reducir la dosis de misoprostol por vía sublingual a 400 mcg, disminuyeron los efectos secundarios pero incrementaron las tasas de aborto incompleto y de continuación del embarazo (Bracken et al., 2014; Raghavan et al., 2013; von Hertzen et al., 2010); por lo tanto, la dosis recomendada de misoprostol por vía sublingual continúa siendo 800 mcg. Posiblemente se prefiera la vía bucal o sublingual a la vaginal debido a la preferencia de la mujer o las restricciones legislativas.

Se ha comprobado que la administración de dosis simultáneas de mifepristona y misoprostol en mujeres con embarazo de hasta 63 días de gestación tiene una tasa de eficacia de aproximadamente el 95%, comparada con la tasa de 97% a 98% cuando se administra misoprostol entre 24 y 48 horas después de la mifepristona (Creinin et al., 2007; Goel, Mittal, Taneja, Singal y Attri, 2011; Lohr, Starling, Scott y Aiken, 2018). Aunque este método es ligeramente menos eficaz posiblemente sea preferible en ciertos ámbitos, por ejemplo en lugares donde se restringe el uso domiciliario de los medicamentos para inducir el aborto (Lohr et al., 2018).

Entre las 9 y 10 semanas de gestación (entre 64 y 70 días desde la FUM)

Una revisión realizada en el año 2015 reporta datos de cinco estudios comparativos sobre aborto con medicamentos, que incluyeron a 801 mujeres con embarazo entre 64 y 70 días de gestación y 1163 con embarazo entre 57 y 63 días de gestación (Abbas, Chong y Raymond, 2015). En cuatro estudios, las mujeres recibieron 200 mg de mifepristona seguida de 800 mcg de misoprostol por vía bucal (Boersma, Meyboom-de Jong y Kleiverda, 2011; Pena et al., 2014; Sanhueza Smith et al., 2015; Winikoff et al., 2012) y en un estudio, las mujeres recibieron mifepristona y 400 mcg de misoprostol por vía sublingual (Bracken et al., 2014). No hubo diferencia en las tasas de aborto completo entre los dos grupos gestacionales (93.9% a los 57 a 63 días comparado con 92.3% a los 64 a 70 días). Más aún, no hubo diferencias en eventos adversos serios, tales como ingresos hospitalarios o traslados, entre los grupos (0.7% y 0.5% respectivamente). Un estudio observacional incluido en la revisión informó una tasa de aborto completo de 94.5% entre 9 y 10 semanas de gestación, cuando las mujeres utilizaron el régimen de mifepristona seguida de una dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal (Gouk et al., 1999). Estudios adicionales publicados desde esta revisión, que utilizaron misoprostol por vía sublingual (Platais, Tsereteli, Grebennikova, Lotarevich y Winikoff, 2016) o bucal (Tan et al., 2018) después de la mifepristona, han mostrado similares tasas de aborto completo para la edad gestacional entre 9 y 10 semanas.

Entre las 10 y 13 semanas de gestación

Un estudio de cohorte retrospectivo con 1076 mujeres demostró que la combinación de una dosis de 200 mg de mifepristona seguida de 36 a 48 horas después por misoprostol (800 mcg por vía vaginal o 600 mcg por vía sublingual) y luego por dosis repetidas de 400 mcg de misoprostol por vía vaginal o sublingual cada tres horas para dos dosis adicionales, es segura y eficaz entre las 9 y 13 semanas de gestación (Hamoda, Ashok, Flett y Templeton, 2005). Todas las mujeres tomaron misoprostol en la unidad de salud. La tasa de eficacia de este régimen fue alta, el 95.8%, y la tasa de eventos adversos serios fue baja. Un ensayo menos extenso eligió al azar a 211 mujeres con embarazo de 9 a 13 semanas de gestación para que recibieran misoprostol por vía vaginal o por vía sublingual, como se describe anteriormente; todas las mujeres recibieron pre-tratamiento con mifepristona (Hamoda, Ashok, Flett y Templeton, 2005a). En ambos grupos, las mujeres generalmente necesitaron 2 dosis de misoprostol para tener un aborto completo; el 3.4% de las mujeres en el grupo vaginal necesitaron una evacuación endouterina quirúrgica, comparado con el 2.9% en el grupo sublingual. La mujeres en el grupo sublingual eran más propensas a tener efectos secundarios. Un estudio de cohorte prospectivo (Lokeland, et al., 2010) con 254 mujeres informó una tasa de aborto completo de 91.7% utilizando un régimen similar. Un pequeño estudio de cohorte prospectivo examinó la eficacia de una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral seguida entre 36 y 48 horas después por una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal (Gouk et al., 1999), y encontró una tasa de eficacia de 95% entre 126 mujeres con embarazo de 70 a 83 días de gestación. En una revisión sistemática realizada en el año 2018 de aborto con medicamentos a finales del primer trimestre, se concluyó que las tasas de aborto completo son más altas cuando se administran dosis repetidas de misoprostol de manera rutinaria y cuando se prefiere la vía vaginal a la vía oral para la administración (Kapp, Eckersberger, Lavelanet y Rodriguez, 2018).

Las herramientas

Protocolos para el aborto con medicamentos

Aborto con medicamentos en el primer trimestre: Mifepristona y misoprostol – rueda

Referencias bibliográficas

Abbas, D., Chong, E. y Raymond, E. G. (2015). Outpatient medical abortion is safe and effective through 70 days gestation. Contraception, 92(3), 197-199.

Boersma, A. A., Meyboom-de Jong, B. y Kleiverda, G. (2011). Mifepristone followed by home administration of buccal misoprostol for medical abortion up to 70 days of amenorrhea in a general practice in Curacao. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 16(2), 61-66.

Bracken, H., Dabash, R., Tsertsvadze, G., Posohova, S., Shah, M., Hajri, S., … Winikoff, B. (2014). A two-pill sublingual misoprostol outpatient regimen following mifepristone for medical abortion through 70 days’ LMP: A prospective comparative open-label trial. Contraception, 89(3), 181-186.

Chai, J., Wong, C. Y. G. y Ho, P. C. (2013). A randomized clinical trial comparing the short-term side effects of sublingual and buccal routes of misoprostol administration for medical abortions up to 63 days’ gestation. Contraception, 87(4), 480-485.

Chen, M. J. y Creinin, M. D. (2015). Mifepristone with buccal misoprostol for medical abortion: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 126(1), 12-21.

Creinin, M. D., Schreiber, C. A., Bednarek, P., Lintu, H., Wagner, M. S., Meyn, L. A. y Medical abortion at the same time (MAST) study group. (2007). Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 109, 885-894.

Goel, A., Mittal, S., Taneja, B. K., Singal, N. y Attri, S. (2011) Simultaneous administration of mifepristone and misoprostol for early termination of pregnancy: A randomized controlled trial. Archives of Gynecology and Obstetrics, 283, 1409-13.

Gouk, E. V., Lincoln, K., Khair, A., Haslock, J., Knight, J. y Cruickshank, D. J. (1999). Medical termination of pregnancy at 63-83 days gestation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 106, 535-539.

Hamoda, H., Ashok, P. W., Flett, G. M. y Templeton, A. (2005). Medical abortion at 9-13 weeks’ gestation: A review of 1076 consecutive cases. Contraception, 71(5), 327-332.

Hamoda, H., Ashok, P. W., Flett, G. M. y Templeton, A. (2005a). A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112, 1102-1108.

Kapp, N., Baldwin, M. K. y Rodriguez, M. I. (2018). Efficacy of medical abortion prior to 6 gestational weeks: A systematic review. Contraception, DOI: 10.1016/j.contraception.2017.09.006.

Kapp, N., Eckersberger, E., Lavelanet, A. y Rodriguez, M. I. (2018). Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception,  99(2), 77-86. 

Kulier, R., Kapp, N., Gulmezoglu, A. M., Hofmeyr, G. J., Cheng, L. y Campana, A. (2011). Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews (11), CD002855.

Lohr, P. A., Starling, J. E., Scott, J. G. y Aiken, A. R. A. (2018). Simultaneous compared with interval medical abortion regimens where home use is restricted. Obstetrics & Gynecology 131(4), 635-641.

Lokeland, M., Iverson, O. E., Dahle, G. S., Nappen, M. H., Ertzeid, L. y Bjorge, L. (2010). Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Obstetrics & Gynecology, 115(2), 962-968.

Middleton, T., Schaff, E., Fielding, S. L., Scahill, M., Shannon, C., Westheimer, E. y Winikoff, B. (2005). Randomized trial of mifepristone and buccal or vaginal misoprostol for abortion through 56 days of last menstrual period. Contraception, 72(5), 328-332.

Pena, M., Dzuba, I. G., Smith, P. S., Mendoza, L. J., Bousieguez, M., Martinez, M. L., … Winikoff, B. (2014). Efficacy and acceptability of a mifepristone-misoprostol combined régimen for early induced abortion among women in Mexico City. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 127(1), 82-85.

Platais, I., Tsereteli, T., Grebennikova, G., Lotarevich, T. y Winikoff, B. (2016). Prospective study of home use of mifepristone and misoprostol for medical abortion up to 10 weeks of pregnancy in Kazakhstan. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 134 (3), 268-271.

Raghavan, S., Tesereteli, T., Kamilov, A., Kurbanbekova, D., Yusupov, D., Kasimova, F., … Winikoff, B. (2013). Acceptability and feasibility of the use of 400mcg of sublingual misoprostol after mifepristone for medical abortion up to 63 days since the last menstrual period: Evidence from Uzbekistan. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 18(2), 104-111.

Raymond, E. G., Shannon, C., Weaver, M. A. y Winikoff, B. (2012). First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review. Contraception, 87(1), 26-37.

Sanhueza Smith, P., Pena, M., Dzuba, I. G., Garcia Martinez, M. L., Aranqure Peraza, A. G., Bousiequez, M., … Winikoff, B. (2015). Safety, efficacy and acceptability of outpatient mifepristone-misoprostol medical abortion through 70 days since last menstrual period in public sector facilities in Mexico City. Reproductive Health Matters, 22(44 Suppl 1), 75-82.

Tang, O.S., Chan, C.C.W., Ng, E., Lee, S.W.H. y Ho, P.C. (2003) A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction, 18(11), 2315–2318.

von Hertzen, H., Huong, N. T., Piaggio, G., Bayalag, M., Cabezas, E., Fang, A. H. y Peregoudov, A. (2010). Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: A randomised controlled noninferiority trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(10), 1186-1196.

Winikoff, B., Dzuba, I. G., Chong, E., Goldberg, A. B., Lichtenberg, E. S., Ball, C., … Swica, Y. (2012). Extending outpatient medical abortion services through 70 days of gestational age. Obstetrics & Gynecology, 120(5), 1070-1076.