Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Como hacemos las recomendaciones clínicas

Ipas procura integrar la mejor evidencia científica en nuestros programas clínicos. Esta sección documenta la metodología que Ipas utiliza para hacer sus recomendaciones clínicas.

Utilizando la evidencia para respaldar las recomendaciones

Las recomendaciones clínicas se basan en evidencia publicada pertinente revisada por pares. Para cada tema clínico tratado en Actualizaciones clínicas en salud reproductiva, realizamos revisiones sistemáticas de la literatura utilizando la metodología basada en las directrices de Ítems de Informes Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (o PRISMA, por las siglas en inglés de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y de Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología (o MOOSE, por las siglas en inglés de Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman y el Grupo PRISMA, 2009; Stroup, Berlin y Morton, 2000).

Proceso para hacer recomendaciones

Ipas aplica el sistema de Calificación de la valoración, elaboración y evaluación de recomendaciones (o GRADE, por las siglas en inglés de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a la formulación de recomendaciones (Guyatt et al., 2008b). El sistema GRADE ofrece un marco para evaluar la calidad de la evidencia disponible y traducir esa evidencia a una recomendación adecuada para el contexto. Para cada recomendación en Actualizaciones clínicas, se informa tanto la calidad de la evidencia como el grado de la recomendación basado en esa evidencia.

Calidad de la evidencia

Las fuentes de evidencia clínica varían de extensos estudios clínicos bien diseñados con sesgos minimizados, a observaciones clínicas, series de casos o informes no controlados. Cuando no hay evidencia disponible, se puede utilizar la opinión de expertos. En el sistema GRADE, la calidad de la evidencia relacionada con un tema clínico específico es definida como la medida en que uno puede estar seguro de que una estimación de efecto es correcta, y la medida en que la evidencia disponible se relaciona con el contexto específico en que es aplicada (Guyatt et al., 2008a). Al evaluar la calidad de la evidencia, se consideran los siguientes criterios (Guyatt et al., 2008a):

  1. diseño del estudio
  2. limitaciones del estudio y el riesgo de sesgos
  3. coherencia de los resultadoss entre los estudios disponibles
  4. precisión de los resultados (intervalos de confianza amplios o estrechos)
  5. aplicabilidad con respecto a poblaciones, intervenciones y entornos donde se podría utilizar la intervención propuesta
  6. probabilidad de sesgo de publicación

Las determinaciones de la calidad de la evidencia son reportadas de las siguientes maneras (Balshem et al., 2011):

  • Alta: alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado.
  • Moderada: Moderada confianza en el efecto estimado. El efecto real probablemente esté cerca del estimado, pero hay posibilidad de que sea considerablemente diferente.
  • Baja: confianza limitada en el efecto estimado. El efecto real podría ser considerablemente diferente del estimado.
  • Muy baja: muy poca confianza en el efecto estimado. Es probable que el efecto real sea considerablemente diferente del estimado.

Por ejemplo, los ensayos clínicos aleatorios inicialmente son clasificados de alta calidad, mientras que los estudios observacionales inicialmente son clasificados de baja calidad.

Grado de la recomendación

El grado de la recomendación es definido como el nivel de confianza en que las consecuencias deseables de una recomendación superen las consecuencias indeseables (Andrews et al., 2013). Ejemplos de efectos deseables son: mejores resultados de salud, menor carga para los prestadores de servicios y los sistemas de salud, y ahorro de costes. Ejemplos de efectos indeseables son: daños a pacientes, inconveniencia o molestia, y mayor uso de recursos.

  • Las recomendaciones fuertes se hacen cuando los efectos deseables de una intervención recomendada claramente superan los efectos indeseables (Guyatt et al., 2008b). La mayoría de las personas informadas elegirían la opción recomendada para la intervención (Andrews et al., 2013).
  • Las recomendaciones débiles se hacen cuando la evidencia indica que los efectos deseables de una intervención recomendada probablemente superan los efectos indeseables, pero hay pequeños beneficios o beneficios que posiblemente no valgan los costes (Guyatt et al., 2008b). Aunque la mayoría de las personas informadas elegirían el plan de acción recomendado, un número considerable no lo haría (Andrews et al., 2013).

¿Se puede hacer una recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad?

Respuesta: Sí. Hay muchos factores que influyen en el grado de la recomendación.

Por ejemplo, aunque existe evidencia limitada sobre el examen bimanual antes de la aspiración endouterina, varios factores incrementan el grado de la recomendación de que el examen bimanual debe ser efectuado por el/la profesional de salud que realizará el procedimiento: 1) el posible beneficio para las pacientes, 2) el bajo riesgo de daños asociados con el examen bimanual, y 3) su bajo costo y posibles ahorros cuando se evitan complicaciones. Todos o casi todos los prestadores de servicios y usuarias, al ser informados del equilibrio entre efectos deseables y efectos indeseables, optarían por realizar el examen bimanual antes del procedimiento endouterino.

Manteniendo las Actualizaciones clínicas

Las Actualizaciones clínicas son modificadas anualmente. La fecha de la “revisión más reciente” para cada tema indica que toda la literatura pertinente publicada hasta esa fecha ha sido considerada e incluida cuando corresponde. Nuevos temas y modificaciones propuestas al documento provienen de usuarios finales, Grupo de Asesoría sobre Actualizaciones Clínicas representativo a nivel regional, y observaciones hechas durante el monitoreo rutinario de la calidad de los servicios clínicos en los programas apoyados por Ipas. La Redactora Principal, la Editora Médica y la Directora Médica revisan todas las actualizaciones propuestas. Es posible que recomendaciones nuevas o modificadas en gran medida pasen por un proceso interno de revisión por pares. Este proceso, que incluye la revisión sistemática de la literatura, documentación del conjunto de evidencias, generación y modificación de las recomendaciones, y cambios resultantes a Actualizaciones clínicas en salud reproductiva, es documentado y archivado.

Referencias bibliográficas

Andrews, J., Guyatt, G., Oxman, A., Alderson, P., Dahm, P., Falck-Ytter, Y., … Schunemann, H. J. (2013). GRADE Guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: The significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 719-725.

Balshem, H., Helfand, M., Schunemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., … Guyatt, G. H. (2011). GRADE Guidelines: 3. Rating the quality of the evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 64, 401-406.

Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Kunz, R., Vist, G. E., Falck-Ytter, Y. y Schünemann, H. J. (2008a). What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ: British Medical Journal, 336(7651), 995-998.

Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P. y Schünemann, H. J. (2008b). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ: British Medical Journal, 336(7650), 924-926.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. y el Grupo PRISMA. (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses: The PRISMA statement. BMJ, 339, b2535.

Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D. … for the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group. (2000). Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology: A proposal for reporting. JAMA, 283(15), DOI:10.1001/jama.283.15.2008.