Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Manejo del dolor durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación

Fecha de la última revisión: October 25, 2017

Recomendación:

  • Ofrecer medicamentos para el dolor a todas las mujeres en proceso de aborto con medicamentos.
  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son recomendados y se deben iniciar con el misoprostol.
  • Se puede usar analgésicos narcóticos y ansiolíticos, además de AINE.
  • Las medidas no farmacológicas para el manejo del dolor podrían ser útiles.
  • Se puede ofrecer anestesia regional y anestesia controlada por la paciente, cuando se dispone de éstas.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: muy baja

Dolor durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación

En múltiples estudios de cohorte sobre aborto con medicamentos utilizando análogos de prostaglandina E1 (misoprostol, gemeprost) a las 13 semanas o más de gestación, la mayoría de las mujeres necesitan medicamentos para el dolor (Ashok, Templeton, Wagaarachchi y Flett, 2004; Gemzell-Danielsson y Östlund, 2000; Hamoda, Ashok, Flett y Templeton, 2004; Rose, Shand y Simmons, 2006). Una edad gestacional avanzada, mayor cantidad de dosis de misoprostol y mayor intervalo entre la inducción y el aborto están asociados con mayor dolor durante el aborto con medicamentos (Hamoda et al., 2004; Louie et al., 2017). El dolor rara vez comienza después de tomar mifepristona. El dolor por cólicos generalmente comienza después de iniciar el misoprostol y típicamente alcanza su nivel máximo con la expulsión (Mentula, Kalso y Heikinheimo, 2014).

Medicamentos para el manejo del dolor

Hay poca evidencia respecto al régimen óptimo de medicamentos para manejar el dolor durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación (Jackson y Kapp, 2011). En un ensayo aleatorizado con 74 mujeres en proceso de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación inducido con mifepristona y misoprostol, las pacientes recibieron tratamiento profiláctico con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o acetaminofén y codeína en el momento de administrar el misoprostol. No hubo diferencia en el dolor reportado entre los dos grupos de mujeres, pero el tratamiento previo con AINE disminuyó la necesidad de administrar opiáceos intravenosos (Fiala, Swahn, Stephansson y Gemzell-Danielsson, 2005). Un segundo ensayo seleccionó al azar a 54 mujeres en proceso de aborto entre 14 y 24 semanas de gestación para que recibieran el AINE celecoxib o un placebo en el momento de administrar el misoprostol. Las mujeres en el grupo de AINE tuvieron puntajes del dolor significativamente más bajos en el momento del aborto; sin embargo, casi la mitad de las mujeres en ambos grupos informó dolor intenso y no hubo diferencia en el uso de analgesia adicional entre los dos grupos (Tintara, Voradithi y Choobun, 2018).

En el estudio de cohorte más extenso, con 1002 mujeres en proceso de aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación inducido con mifepristona y misoprostol, se administró una combinación de analgésicos narcóticos por vía oral y parenteral y AINE, para el manejo del dolor (Ashok et al., 2004). Los autores del estudio informaron el porcentaje de mujeres que no utilizaron analgesia (18%) y las que usaron paracetamol más dihidrocodona (70%), morfina por vía parenteral (7%) o AINE (5%) para aliviar el dolor; no se reportó ni el dolor de las mujeres ni su satisfacción con el manejo del dolor. Ipas recomienda un régimen combinado de AINE profilácticos administrados con el misoprostol, más analgésicos narcóticos por vía oral y/o parenteral (Edelman y Mark, 2017). La anestesia regional (es decir, epidural) y la anestesia controlada por la paciente son métodos seguros y eficaces para el manejo del dolor. Se pueden ofrecer si se dispone de personal capacitado, capacidad de monitoreo y equipo (Maggiore et al., 2016; Smith et al., 2016).

En dos pequeños estudios que examinaron el uso del bloqueo paracervical durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, no se encontró ningún mejoramiento en el dolor de las mujeres con este método (Andersson, Benson, Christensson y Gemzell-Danielsson, 2016; Winkler, Wolters, Funk y Rath, 1997).

Manejo no farmacológico del dolor

Ningún ensayo comparativo ha evaluado el beneficio de las estrategias de manejo no farmacológico del dolor durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación. Sin embargo, los expertos recomiendan medidas complementarias no farmacológicas para mejorar la comodidad de la mujer durante el aborto con medicamentos, por ejemplo: educación integral sobre el dolor y sangrado esperados, un ambiente de apoyo y la aplicación de una almohadilla térmica o bolsa de agua caliente sobre el abdomen bajo (Akin, et al., 2001). Estos métodos son complementarios pero no sustitutos para el manejo del dolor con medicamentos.

Las herramientas

Medicamentos para el dolor

Referencias bibliográficas

Akin, M. D., Weingard, K. W., Hengehold, D. A., Goodale, M. B., Hinkle, R. T. y Smith, R. P. (2001). Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstetrics & Gynecology, 97, 343-349.

Andersson, I. M., Benson, L., Christensson, K. y Gemzell-Danielsson, K. (2016). Paracervical block as pain treatment during second-trimester medical termination of pregnancy: An RCT with bupivacaine versus sodium chloride. Human Reproduction, 31(1), 67-74.

Ashok, P., Templeton, A., Wagaarachchi, P. y Flett, G. (2004). Midtrimester medical termination of pregnancy: A review of 1002 consecutive cases. Contraception, 69(1), 51-58.

Edelman, A. y Mark, A. (2018). Guía de referencia sobre el aborto con medicamentos: aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.

Fiala, C., Swahn, M., Stephansson, O. y Gemzell-Danielsson, K. (2005). The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mifepristone and misoprostol at 13–22 weeks gestation. Human Reproduction, 20(11), 3072-3077.

Gemzell-Danielsson, K. y Östlund, E. (2000). Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 79(8), 702-706.

Hamoda, H., Ashok, P., Flett, G. y Templeton, A. (2004). Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 111(9), 996-1000.

Jackson, E. y Kapp, N. (2011). Pain control in first-trimester and second-trimester medical termination of pregnancy: A systematic review. Contraception, 83(2), 116-126.

Louie, K. S., Chong, E., Tsereteli, T., Avagyan, G., Abrahamyan, R. y Winikoff, B. (2017). Second trimester medical abortion with mifepristone followed by unlimited dosing of buccal misoprostol in Armenia. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(1), 76-80.

Maggiore, U. L. R., Silanos, R., Carlevaro, S., Gratarola, A., Venturini, P.L., Ferrero, S. y Pelosi, P. (2016). Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for pain relief during termination of pregnancy: A prospective, double-blind, randomized trial. International Journal of Obstetric Anesthesia, 25, 37-44.

Mentula, M., Kalso, E. y Heikinheimo, O. (2014). Same-day and delayed reports of pain intensity in second-trimester medical termination of pregnancy: A brief report. Contraception, 90(6), 609-11.

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Smith, R. L., Siddiqui, N., Henderson, T., Teresi, J., Downey, K. y Carvalho, J. C. (2016). Analgesia for medically induced second trimester termination of pregnancy: A randomized trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 38(2), 147-153.

Tintara, H., Voradithi, P. y Choobun, T. (2018). Effectiveness of celecoxib for pain relief and antipyresis in second trimester medical abortions with misoprostol: a randomized controlled trial. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297(3), 709-715.

Winkler, M., Wolters, S., Funk, A. y Rath, W. (1997). Second trimester abortion with vaginal gemeprost-improvement by paracervical anesthesia? Zentralblatt fur Gynakologie, 119, 621-624.