Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Determinación de la edad gestacional

Fecha de la última revisión: December 15, 2018

Recomendación:

  • La edad gestacional se debe determinar antes de la prestación de servicios de aborto.
  • La edad gestacional se puede calcular utilizando la fecha de última menstruación (FUM) que la mujer reporta combinada con el examen pélvico bimanual; el ultrasonido puede ser útil cuando no está claro cuál es la edad gestacional o cuando hay discrepancia entre los dos cálculos.
  • No es necesario el uso rutinario de ultrasonido para determinar la edad gestacional.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: moderada

Importancia de la determinación de la edad gestacional

Antes de proporcionar servicios de aborto seguro, se debe determinar la edad gestacional para determinar el método más indicado para la evacuación endouterina y el régimen de medicamentos. Si el/la prestador/a de servicios no puede calcular la edad gestacional por medio de la combinación de la fecha de la última menstruación (FUM), la historia clínica y el examen pélvico bimanual, un/a profesional de salud con más experiencia debe realizar el examen pélvico bimanual, o se le debe realizar un ultrasonido a la paciente.

FUM combinada con examen pélvico bimanual

El cálculo del prestador de servicios de salud basado en la referencia de las mujeres de su FUM y combinado con el examen pélvico bimanual, es un método exacto para determinar la edad gestacional antes del aborto (Bracken et al., 2011; Fielding, Schaff y Nam, 2002; Kaneshiro et al., 2011). Los dos ensayos clínicos más extensos que compararon el uso de la FUM y el examen pélvico bimanual con el uso del ultrasonido antes del aborto con medicamentos hasta 9 semanas de gestación, encontraron que a menos del 2% de casi 5000 mujeres incluidas se les hubiera ofrecido indebidamente un aborto con medicamentos cuando sobrepasó el límite de la edad gestacional si se hubiera dependido de la FUM y el examen pélvico bimanual para determinar la edad gestacional (Bracken et al., 2011; Fielding et al., 2002).

Dos pequeños estudios de cohorte examinaron la precisión del cálculo por examen pélvico bimanual, comparado con el cálculo por ultrasonido, para determinar la edad gestacional antes de realizar la aspiración por vacío (Kulier y Kapp, 2011). En un estudio con 120 mujeres, el 81% de las determinaciones de la edad gestacional hechas por el/la prestador/a de servicios concordaron con el ultrasonido y un 13% adicional difirió por dos semanas o menos de las estimaciones por ultrasonido (Fakih, Barnea, Yarkoni y DeCherney, 1986). Un segundo estudio incluyó a 245 mujeres y encontró que prestadores de servicios con experiencia que utilizaron el examen pélvico bimanual exclusivamente para determinar la edad gestacional difirieron por dos semanas o menos de las estimaciones por ultrasonido en el 92% de las veces, mientras que los prestadores de servicios sin experiencia difirieron por dos semanas o menos en el 75% de las veces (Nichols, Morgan y Jensen, 2002).

FUM sola

La mayoría de las mujeres pueden recordar la fecha de su última menstruación (FUM) con razonable exactitud, independientemente de su nivel de escolaridad o de que acostumbren anotar su FUM (Averbach, Puri, Blum y Rocca, 2018; Harper, Ellertson y Winikoff, 2002; Wegienka y Baird, 2005). Varios estudios han evaluado la exactitud de la FUM por sí sola para determinar la edad gestacional, en comparación con cálculos realizados por medio del ultrasonido, antes del aborto con medicamentos (Blanchard et al., 2007; Bracken et al., 2011; Constant, Harries, Moodley y Myer, 2017; Schonberg, Wang, Bennet, Gold y Jackson, 2014). En dos estudios con un total combinado de 833 mujeres, ambos estudios encontraron que el 12% de las mujeres elegibles para tener un aborto con medicamentos, según su FUM, había sobrepasado el límite de la edad gestacional determinado por el ultrasonido (Blanchard et al., 2007; Constant et al., 2017). Sin embargo, en el estudio más extenso disponible, solo el 3.3% de 4257 mujeres fueron clasificadas en este grupo cuando se utilizó un valor de rechazo de 63 días para determinar la elegibilidad para un aborto con medicamentos; un número aun menor de mujeres (1.2%) determinadas elegibles por FUM habían sobrepasado los 70 días de gestación (Bracken et al., 2011). Este estudio también examinó la precisión del cálculo de la edad gestacional por el/la prestador/a de servicios de salud por medio de la FUM y el examen pélvico bimanual (ver sección anterior) y encontró que, cuando se empleó este método para determinar la edad gestacional, la tasa de mujeres que fueron determinadas incorrectamente como elegibles para un aborto con medicamentos disminuyó del 3.3% al 1.6%. Un estudio con 660 mujeres que buscaban un aborto con medicamentos en Nepal comparó la edad gestacional determinada por la FUM con el cálculo por la FUM más el examen pélvico bimanual sin comparación con el ultrasonido (Averbach et al., 2018). Los investigadores encontraron alta concordancia (99%) entre las dos mediciones de la edad gestacional. Pocas mujeres en este estudio (6%) informaron duración del embarazo más allá del límite legal para el aborto con medicamentos en Nepal (gestación de 63 días), y los autores del estudio señalan que debido a las prácticas culturales relacionadas con la menstruación, las mujeres en Nepal podrían ser más conscientes de sus ciclos que las mujeres en otros lugares.

Aunque las mujeres generalmente pueden recordar su FUM, cuando se les pide que determinen la edad gestacional o su elegibilidad para un aborto con medicamentos basándose en esa FUM, una minoría de los cálculos de las mujeres difieren de los cálculos de su prestador/a de servicios. Tres estudios compararon la determinación de la edad gestacional según la FUM con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017; Ellertson et al., 2000; Shellenberg, Antobam, Griffin, Edelman y Voetagbe, 2017); los tres estudios también evaluaron la capacidad de la mujer para autodeterminar su elegibilidad para tener un aborto con medicamentos basándose en su FUM. En el primero de estos estudios (Ellertson et al., 2000), el 10% de 173 mujeres en India que utilizaron una hoja de trabajo y su FUM para determinar su edad gestacional, creía que era elegible para un aborto con medicamentos, mientras que los prestadores de servicios determinaron que su embarazo había sobrepasado el límite de 56 días. En Nepal, el 13% de 3091 mujeres que utilizaron la FUM y una rueda modificada para calcular la edad gestacional, para determinar su elegibilidad para un aborto con medicamentos, con un límite de 63 días, tuvieron un cálculo incorrecto, comparado con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017). Por último, en Ghana, 770 mujeres utilizaron una rueda modificada para calcular la edad gestacional y la FUM para determinar si su embarazo tenía menos o más de 13 semanas de gestación (Shellenberg et al., 2017); cuando se comparó su cálculo con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios, el 3.6% de las mujeres creían incorrectamente que su embarazo tenía menos de 13 semanas de gestación. De estas mujeres, una mujer tenía 13 semanas de embarazo (0.1% de 770); 15 mujeres, 14 semanas (1.9%), siete, 16 semanas (0.9%); dos, 18 semanas y 22 semanas (0.3% cada una); y una mujer tenía 28 semanas de embarazo (0.1%).

Ultrasonido

El ultrasonido tiene un margen de error inherente de 3 a 5 días antes de las primeras 12 semanas de gestación; este margen de error aumenta según el embarazo va avanzando (Hadlock, Shah, Kanon y Lindsey, 1992). En estudios realizados en ámbitos con escasos recursos, tales como India, Nepal, Vietnam y Túnez, la falta de disponibilidad del ultrasonido no ha tenido un impacto ni en la eficacia ni en la seguridad del aborto (Coyaji et al., 2001; Mundle, Elul, Anand, Kalyanwala y Ughade, 2007; Ngoc et al., 1999; Warriner et al., 2011). El ultrasonido puede ser útil para establecer la edad gestacional cuando ésta no puede ser calculada por otros métodos, para confirmar un embarazo intrauterino y para identificar malformaciones uterinas (Clark, Gold, Grossman y Winikoff, 2007; Kulier y Kapp, 2011). La dependencia del ultrasonido de rutina para la determinación de la edad gestacional puede limitar el acceso a los servicios de aborto seguro y no es necesaria para determinar con precisión la edad gestacional (Kaneshiro, Edelman, Sneeringer y Gómez Ponce de León, 2011; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2015; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).

Referencias bibliográficas

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