Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Inducción de muerte fetal

Recomendación:

  • La inducción de muerte fetal antes de un aborto con medicamentos o de una dilatación y evacuación (D y E) a las 13 semanas o más de gestación no aumenta la seguridad del aborto. Sin embargo, posiblemente haya indicaciones legales, razones del establecimiento de salud o razones sociales para inducir la muerte fetal antes del procedimiento.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: baja

Antecedentes

Algunos profesionales de la salud inducen la muerte fetal antes de un aborto con medicamentos o de una D y E a las 13 semanas o más de gestación por una variedad de razones. Las pacientes, los prestadores de servicios o el personal de salud podrían preferir que la muerte fetal ocurra antes del procedimiento de aborto (Jackson, Teplin, Drey, Thomas y Darney, 2001), o esto podría ser dictado por las prácticas del establecimiento de salud. Además, la muerte fetal inducida es una manera de evitar la supervivencia fetal momentánea después de un aborto con medicamentos.

Seguridad y eficacia de la inducción de muerte fetal

En un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se compararon a las mujeres que recibieron inyección de digoxina antes de la D y E con controles históricos que no recibieron digoxina, se encontró un aumento en las complicaciones presentadas por las mujeres a quienes se les administró digoxina, entre las complicaciones se incluyen: más ingresos hospitalarios, más partos fuera de las instituciones de salud y más infecciones intrauterinas (Dean et al., 2012). En una serie de casos, que incluyó casi 5000 abortos por D y E después de una inyección de digoxina, se encontraron tasas de partos fuera de las instituciones de salud (0.3%) e infección (0.04%) que los autores concluyeron eran aceptablemente bajas (Steward, Melamed, Kim, Nucatola y Gatter, 2012). En un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se compararon a las mujeres que recibieron inyección fetal intracardiaca de cloruro de potasio antes de la D y E con las mujeres que no la recibieron, se encontró que aunque la duración del procedimiento disminuyó 3.5 minutos cuando se indujo la muerte fetal, hubo un aumento en el dolor de las mujeres y en la incidencia de atonía uterina (Lohr, Parsons, Taylor y Morroni, 2018).

Dos estudios de cohorte comparativos y retrospectivos midieron el efecto de la inyección intracardiaca de cloruro de potasio en el intervalo desde la inducción hasta el aborto cuando ésta se administró antes del aborto con medicamentos. En un estudio con la edad gestacional entre 17 y 28 semanas de gestación, el intervalo desde la inducción hasta el aborto fue significativamente más corto en las mujeres que recibieron la inyección (15 horas), comparado con el intervalo en las que no la recibieron (19.9 horas) (Akkurt et al., 2018) Un estudio similar con mujeres con edad gestacional media de 21 semanas no encontró ninguna diferencia en el tiempo transcurrido hasta el aborto entre las mujeres que recibieron cloruro de potasio antes del procedimiento para feticidio (35 horas) comparadas con las que no lo recibieron (32 horas) Sik, et al., 2019).

Técnica

Antes de realizar el procedimiento de aborto a las 13 semanas o más de gestación, la muerte fetal se puede inducir inyectando ya sea cloruro de potasio directamente en el corazón del feto o digoxina en el feto o en el líquido amniótico.

Cloruro de potasio: Para aplicar una inyección de cloruro de potasio se necesita destreza en las técnicas guiadas por ultrasonido y hay mayor riesgo debido a la posibilidad de inyección intravascular materna, la cual puede causar un paro cardiaco (Borgatta y Kapp, 2011; Coke, Baschat, Mighty y Malinow, 2004). No se recomienda en un ámbito con bajos recursos.

Digoxina: La digoxina es inyectada por vía transabdominal o transvaginal (Tocce, Sheeder, Edwards y Teal, 2013) 1 o 2 días antes del procedimiento de aborto.

En un estudio farmacocinético con ocho mujeres con embarazo entre 19 y 23 semanas de gestación, a quienes se les administró una inyección intraamniótica de 1 mg de digoxina antes de la D y E, los niveles de digoxina en el suero materno figuraban entre los niveles terapéuticos bajos y no estaban asociados con cambios cardiacos (Drey, Thomas, Benowitz, Goldschlager y Darney, 2000). Un ensayo aleatorizado piloto sobre digoxina intraamniótica o intrafetal con dosis de 1 mg o 1.5 mg, mostró una tasa general de muerte fetal de 87% y ninguna diferencia en eficacia según la dosis o vía de administración (Nucatola, Roth y Gatter, 2010). En un estudio de cohorte prospectivo con 59 mujeres en proceso de interrupción del embarazo entre 21 y 30 semanas de gestación, una dosis de 2 mg de digoxina administrada por vía intraamniótica causó la muerte fetal en más del 90% de los casos, sin efectos adversos para la salud materna (Sharvit, et al., 2018).

Referencias bibliográficas

Akkurt, M. O., Akkurt, I., Yavuz, A., Yalcin, S. E., Coskun, B. y Sezik, M. (2018). The Utility of Feticide Procedure to Shorten the Induction-to-Abortion Interval in Medical Abortion. Gynecology and Obstetric Investigation, 1-7. DOI: 10.1159/000491085.

Borgatta, L. y Kapp, N. (2011). Clinical guidelines. Labor induction abortion in the second trimester. Contraception, 84(1), 4-18.

Coke, G. A., Baschat, A. A., Mighty, H. E. y Malinow, A. M. (2004). Maternal cardiac arrest associated with attempted fetal injection of potassium chloride. International Journal of Obstetric Anesthesia, 13(4), 287-290.

Dean, G., Colarossi, L., Lunde, B., Jacobs, A. R., Porsch, L. M. y Paul, M. E. (2012). Safety of digoxin for fetal demise before second-trimester abortion by dilation and evacuation. Contraception, 85(2), 144-149.

Denny, C. C., Baron, M. B., Lederle, L., Drey, E. A. y Kerns, J. L. (2015). Induction of fetal demise before pregnancy termination: Practices of family planning providers. Contraception, 92(3), 241-245.

Drey, E. A., Thomas, L. J., Benowitz, N. L., Goldschlager, N. y Darney, P. D. (2000). Safety of intra-amniotic digoxin administration before late second-trimester abortion by dilation and evacuation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 182(5), 1063-1066.

Jackson, R. A., Teplin, V. L., Drey, E. A., Thomas, L. J. y Darney, P. D. (2001). Digoxin to facilitate late second-trimester abortion: A randomized, masked, placebo-controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 97(3), 471-476.

Lohr, P. A., Parsons, J. H., Taylor, J. y Morroni, C. (2018). Outcomes of dilation and evacuation with and without feticide by intra-cardiac potassium chloride injection: a service evaluation. Contraception, 98, 100-5.

Nucatola, D., Roth, N. y Gatter, M. (2010). A randomized pilot study on the effectiveness and side-effect profiles of two doses of digoxin as fetocide when administered intraamniotically or intrafetally prior to second-trimester surgical abortion. Contraception, 81(1), 67-74.

Sharvit, M., Klein, Z., Silber, M., Pomeranz, M., Agizim, R., Schonman, R. y Fishman, A. (2019). Intra-amniotic digoxin for feticide between 21 and 30 weeks of gestation: A prospective study. BJOG, 126(7), 885-889.

Sik, A., Bilecan, S., Kumbasar, S., Akpak, Y.K. y Aba, Y.A. (2019). Does feticide shorten termination duration in second trimester pregnancy termination? African Health Science, 19(1), 1544-1553.

Steward, R., Melamed, A., Kim, R., Nucatola, D. y Gatter, M. (2012). Infection and extramural delivery with use of digoxin as a feticidal agent. Contraception, 85(2), 150-154.

Tocce, K., Sheeder, J.L., Edwards, L.J. y Teal, S. (2013). Feasibility, effectiveness and safety of transvaginal digoxin administration prior to dilation and evacuation. Contraception, 88(6), 706-711.